ابيضاض الدم الليمفاوي المزمن / لمفوما الخلايا الليمفاوية الصغيرة

يصيب CLL الدم ونقي العظم في المقام الأول؛ أما SLL فيصيب العقد اللمفاوية أو أنسجة أخرى في المقام الأول مع عبء أقل من الخلايا البائية المستنسخة في الدورة الدموية. ويُعتمد التشخيص على النمط الظاهري المميّز للخلايا البائية الناضجة في السياق الإكليني المناسب. ويحتاج SLL عادةً إلى تقييم نسيجي، في حين يمكن غالباً تشخيص CLL النموذجي بالقياس الخلوي الانسيابي للدم.

كثرة اللمفاويات البائية وحيدة النسيلة (MBL) نتيجة مرتبطة بالمرض لا تستوفي معايير CLL/SLL، ولها متطلبات متابعة خاصة بها. وعندما تكون النتائج غير نمطية، يجب استبعاد اضطرابات أخرى في الخلايا البائية الإيجابية لـ CD5، ولا سيما لمفوما الخلايا الوشاحية. كما يختلف CLL/SLL عن كثرة الغلوبولين الكبروي الدموي (والدنستروم).

يُبحث العلاج عند وجود مرض نشط إكلينيكياً: فشل نقي العظم المتقدم بسبب CLL، أو تضخّم كبير أو مصحوب بأعراض في العقد اللمفاوية أو الطحال، أو أعراض مرضية ذات مغزى، أو كثرة لمفاويات سريعة التقدم، أو بعض المضاعفات المناعية الذاتية التي لا يضبطها علاج آخر على نحو كافٍ. ويجب استبعاد العدوى والأسباب الأخرى قبل إرجاع الحمى أو نقص الوزن أو انخفاض تعدادات الدم إلى CLL.

وجود واسم غير مُواتٍ أو ارتفاع عدد اللمفاويات وحده لا يفرض العلاج تلقائياً. ولم تُظهر دراسة CLL12 العشوائية ميزة في البقاء الكلي من الاستخدام المبكر لـ ibrutinib في فئتها من المرضى عديمي الأعراض. وتشمل المراقبة المنظّمة الفحص الإكليني وتعدادات الدم والوقاية من العدوى وتوضيح الأعراض التي ينبغي أن تستدعي مراجعة أبكر.

يصف تصنيف Rai أو Binet السمات الإكلينية للمرض، ويقدّر CLL-IPI الخطر في السياق المناسب. ولا يغني أيٌّ منهما عن دواعي العلاج. وقبل العلاج، يُقيَّم del(17p) بفحص وراثي خلوي وتُقيَّم طفرات TP53 بالتسلسل الجيني، لأن أيّاً منهما قد يؤثر في اختيار الدواء. وتكتسب إعادة التقييم قبل الخطوط العلاجية اللاحقة أهمية لأن المرض قد يتطور.

حالة طفرة IGHV سمة مستقلة، وهي عادةً مستقرّة، وتُقيَّم قبل العلاج الأول. و«IGHV مُطفَّر» لا يعني وجود طفرة موروثة ضارّة. كما تساعد وظيفة الكلى ونظم القلب وضغط الدم وخطر النزف وحالة التهاب الكبد وجميع الأدوية المتزامنة في تحديد خطة قابلة للتنفيذ.

تشمل الخيارات venetoclax–obinutuzumab وعلاجاً قائماً على مثبّطات BTK من الجيل الثاني، ويُحدَّد الاختيار على أساس فردي. وفي فبراير 2026، وافقت FDA على acalabrutinib–venetoclax للبالغين المصابين بـ CLL/SLL. وقد استبعدت تجربة AMPLIFY العشوائية الداعمة المرض المصحوب بـ del(17p)/طفرة TP53؛ وينبغي مناقشة هذا الحدّ في الأدلة عند النظر في مريض عالي الخطورة، حتى وإن كانت دواعي الاستعمال الأمريكية أوسع.

المدة المحددة نظام علاجي مخطَّط له، وليست مجرد إيقاف دواء مستمر بمجرد أن تبدو تعدادات الدم طبيعية. وبالمقابل، قد تكون المقاربة المستمرة معقولة عندما تصعب الزيارات أو الزيادة التدريجية لجرعة venetoclax. وينبغي أن تشمل المناقشة المتابعة المتوقعة، وعبء العلاج اليومي، وما يحدث عند النكس.

يستلزم بدء venetoclax تقييم خطر تحلّل الورم استناداً إلى عبء المرض ووظيفة الكلى، مع جرعات تدريجية وتحاليل دم مناسبة وإعطاء سوائل ومتابعة. ويحتاج بعض المرضى إلى المتابعة أثناء الإقامة في المستشفى. وتتطلب مثبّطات BTK الانتباه إلى النزف واضطرابات النظم وضغط الدم والعدوى والتداخلات الدوائية؛ ولا يجوز إيقافها أو إعادة بدئها بشكل مستقل حول الإجراءات الطبية.

قد تعبّر الزيادة المبكرة في اللمفاويات بالدم أثناء العلاج بمثبّط BTK عن إعادة توزيع الخلايا لا عن فشل العلاج، إذا تحسّنت نتائج أخرى. ويمكن أن يصف المرض المتبقي الأدنى (MRD) عمق الاستجابة بعد بعض الأنظمة محددة المدة، لكنه ليس تعليمة شاملة بإيقاف كل علاج أو إطالته أو تغييره خارج البروتوكول المنطبق.

إذا أُوقف مثبّط BTK تساهمي بسبب عدم التحمّل، فقد يُستخدم دواء آخر في بعض الأحيان بحسب نوع السمية. أما التقدم أثناء تناوله فيطرح مشكلة مقاومة مختلفة؛ وقد لا يكفي مجرد استبداله بمثبّط BTK تساهمي آخر لحلّها. وبعد العلاج القائم على venetoclax، تساعد الفترة الخالية من العلاج والتحمّل السابق والتعرّض السابق لمثبّطات BTK في توجيه إعادة العلاج أو تغيير فئة الدواء.

تشمل معلومات وصف pirtobrutinib الأمريكية الحالية البالغين المصابين بـ CLL/SLL الناكس أو المقاوم بعد مثبّط BTK تساهمي؛ ولم تعد تشترط القيد الأقدم الخاص بتعرّض سابق لمثبّطَي BTK وBCL2 معاً. ويبقى الترتيب العملي معتمداً على الاستجابة السابقة والبدائل المتاحة. ويُتجنّب الفجوة العلاجية التي قد تسبب تفاقم المرض أثناء ترتيب الخط التالي.

تتوفر في الصين خيارات إضافية من مثبّطات BCL2. ويحدّد إشعار الموافقة الصادر عن الشركة المصنّعة دواء lisaftoclax للبالغين الذين سبق أن تلقّوا علاجاً جهازياً واحداً على الأقل يتضمن مثبّط BTK؛ كما حصل sonrotoclax على موافقة صينية لعلاج CLL/SLL الناكس أو المقاوم. ويجب التحقق من معلومات الوصف المحلية وإمكانية الحصول على الدواء، ولا تُثبت هذه الموافقات تفوّق أيٍّ منهما على venetoclax ولا فعاليته الشاملة بعد مقاومة مثبّطات BCL2.

يحمل lisocabtagene maraleucel دواعي استعمال بموافقة معجّلة أمريكية للبالغين المصابين بـ CLL/SLL الناكس أو المقاوم بعد خطين علاجيين سابقين على الأقل يشملان مثبّط BTK ومثبّط BCL2. ويتطلب العلاج بالخلايا التائية CAR-T تقييم ملاءمة الحالة واحتياجات التصنيع والعلاج الجسري وخطر العدوى والسموم المناعية. وتبقى التجارب السريرية، وللمرضى المنتقين زرع الخلايا الجذعية الخيفي، خيارات ذات صلة بعد ظهور آليات مقاومة متعددة.

قد تُثير الزيادة السريعة في حجم العقد اللمفاوية أو ظهور كتلة مهيمنة جديدة أو تدهور الأعراض الجهازية أو ارتفاع غير متناسب في LDH الشك في تحوّل Richter إلى لمفوما عدوانية. وتبقى العدوى وأسباب أخرى واردة. ويمكن أن يساعد PET/CT في اختيار موضع الخزعة، لكن ارتفاع الالتقاط وحده لا يثبت حدوث التحوّل.

يميّز التشخيص النسيجي التحوّل عن CLL المتقدم أو المتسارع. ويؤثر نوع اللمفوما وما إذا كانت مرتبطة استنساخياً بـ CLL في تخطيط العلاج. ولا ينبغي التعامل مع اللمفوما المتحوّلة ببساطة كأي نكس روتيني آخر لـ CLL؛ وتكتسب مراجعة المتخصص في اللمفوما ومناقشة التجارب السريرية أهمية.

قد يُضعف CLL نفسه المناعة حتى قبل العلاج. وتكتسب أهمية التخطيط للتطعيم والتقييم العاجل للعدوى وفحص التهاب الكبد قبل إعطاء الأجسام المضادة المعنية والوقاية الخاصة بكل نظام علاجي. ويُبحث تعويض الغلوبولين المناعي لدى مرضى منتقين يعانون عدوى خطيرة متكررة وانخفاضاً في الغلوبولينات المناعية، ولا يُطبَّق تلقائياً على كل نتيجة منخفضة.

قد يحتاج فقر الدم الانحلالي المناعي الذاتي أو نقص الصفيحات المناعي إلى استجابة أولى مختلفة عن فشل نقي العظم الناتج عن الابيضاض. ويُحافَظ على الفحص الدوري للسرطان المناسب للعمر وعلى حماية الجلد. ولغرض المراجعة، تُحضَّر تواريخ بدء العلاج وإيقافه وأسباب ذلك، وتقارير FISH/TP53/IGHV، وسجلات الكلى والقلب، وتاريخ العدوى، وأي خزعة أُجريت للاشتباه في التحوّل.