لمفوما هودجكين

الخزعة النسيجية الكافية أمر أساسي. تحتوي لمفوما هودجكين التقليدية (cHL) على خلايا خبيثة مميزة وسط خلفية أوسع من الخلايا المناعية؛ وقد تفوت عيّنة الإبرة الصغيرة النمط التشخيصي. ومراجعة خبير مفيدة عندما يكون التقرير غير قاطع أو يكون المسار غير معتاد.

تشمل الأنماط التقليدية التصلّب العقيدي، والخلوية المختلطة، والغنية باللمفاويات، والمنقوصة اللمفاويات. وهذه الأسماء ليست هي المرحلة نفسها. والمرض العقيدي ذو الغلبة اللمفاوية مختلف بيولوجياً، وقد يُوصف بمصطلحات لمفوما الخلايا البائية في التصنيفات الأحدث.

يرسم التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني/المقطعي المحوسب (PET/CT) خريطة المرض قبل العلاج. كما يراجع الفريق تعداد الدم، ووظائف الأعضاء، وواسمات الالتهاب، والحالة الوظيفية، وأعراض B: الحمى غير المفسَّرة، أو التعرّق الليلي الغزير، أو فقدان وزن كبير غير مفسَّر. وقد تؤثر كتلة منصفية كبيرة في مجموعة الخطر حتى في مرض يبدو محدوداً.

المرض المبكر المواتي، والمبكر غير المواتي، والمرض المتقدم هي فئات علاجية تختلف تعريفاتها بين المجموعات البحثية. اسأل أي نظام يُستخدم. ويجب إجراء تقييم القلب والرئة، والتخطيط للحمل، والحفاظ على الخصوبة قبل الأدوية التي قد تسبب ضرراً دائماً؛ ويحتاج ضيق النفس الشديد أو تورّم الوجه إلى تقييم عاجل.

العلاج الكيميائي قصير المدة مع العلاج الإشعاعي للموضع المصاب نهج راسخ لكثير من مرضى المرحلة المبكرة. ويُخطَّط الإشعاع للحدّ من تعرّض القلب والرئتين ونسيج الثدي. وقد يؤدي تجنّب الإشعاع إلى تقليل بعض المخاطر المتأخرة، لكنه قد يزيد خطر النكس، بحسب العلاج الكيميائي ومجموعة الخطر.

سلبيّة PET وحدها ليست إذناً بإسقاط العلاج. وجدت دراسة HD16 نكسات أكثر عند إسقاط العلاج الإشعاعي بعد دورتين من ABVD في المرض المبكر المواتي. ودعمت HD17 الإسقاط في المرض المبكر غير المواتي السلبي في PET بعد تتابع كيميائي مكثَّف محدد. ولا يمكن تبادل هاتين النتيجتين.

يجمع nivolumab مع AVD بين حجب PD-1 وdoxorubicin وvinblastine وdacarbazine. وتشمل دواعي الاستعمال الأمريكية المرحلة III/IV من cHL غير المعالجة سابقاً لدى البالغين والأطفال في سن 12 عاماً أو أكبر. وهي لا تمتد تلقائياً إلى كل مريض في المرحلة المبكرة أو إلى الطفل الأصغر سناً.

في تجربة S1826، حسّن nivolumab-AVD البقاء دون تقدم المرض مقارنةً بـ brentuximab vedotin-AVD. ويُعد BrECADD المُكيَّف وفق PET استراتيجية مهمة أخرى في المرحلة المتقدمة: قارنته تجربة HD21 مع BEACOPP المُصعَّد لدى بالغين لائقين بأعمار 18–60. ولم تقارن هذه التجارب nivolumab-AVD مباشرةً بـ BrECADD.

يعتمد الاختيار أيضاً على مرض المناعة الذاتية، وخطر العدوى، والاعتلال العصبي، ووظائف الأعضاء، وأهداف الخصوبة، وإمكانية الحصول على العلاج. وقد يبقى ABVD أو غيره من النهج الراسخة مناسباً في حالات محددة. ويحتاج البالغون الأكبر سناً أو الضعفاء إلى خطة فردية بدلاً من الاستخدام التلقائي لنظام مكثَّف مخصص للبالغين الشباب.

يجيب تصوير PET المرحلي وتصوير نهاية العلاج عن سؤالين مختلفين. ويقارن تصنيف دووفيل الشدّ في الأنسجة المرجعية؛ وتعتمد العتبة والإجراء المعنيان على البروتوكول ونقطة الزمن. وتستخدم بعض الأنظمة العلاجية PET لتقليل العلاج الكيميائي أو إسقاط الـ bleomycin أو تحديد الحاجة إلى الإشعاع، بينما لا تستخدم أنظمة أخرى القواعد نفسها.

قد تكون الكتلة المتبقية نسيجاً ليفياً. ويمكن أن يؤثر الالتهاب والعدوى والعلاج المناعي أيضاً في الشدّ. وقبل إعلان مقاومة المرض والانتقال إلى علاج إنقاذي مكثَّف، قد يطلب الفريق خزعة أو إعادة التصوير عندما يكون ذلك آمناً سريرياً. ويجب تقييم الأعراض الجديدة حتى بعد صورة مطمئنة.

يجب تأكيد النكس بنسيج عند الإمكان. ولمرضى المرشحين للزرع، يهدف العلاج الإنقاذي إلى استجابة استقلابية عميقة قبل العلاج بالجرعات العالية وزرع الخلايا الجذعية الذاتية. ويمكن إدراج مثبّطات PD-1 وbrentuximab vedotin وفق التعرّض السابق والمقاومة والتوفّر المحلي.

لـ pembrolizumab دواعي استعمال أمريكية في cHL الناكس/المقاوم لدى البالغين؛ وأهلية الأطفال أكثر تحديداً. ولا يعني النكس بعد الزرع الذاتي أن جميع الخيارات قد استُهلكت. ويمكن مناقشة العلاج المناعي، وعلاج جهازي آخر، والعلاج الإشعاعي، والزرع الخيفي المختار.

يستخدم الزرع الخيفي خلايا مناعية من متبرع، وله مخاطر مختلفة عن الزرع الذاتي، منها داء الطعم حيال المضيف. ويؤثر الحجب السابق لنقاط التفتيش المناعية في التخطيط له. وتُبقي أحدث توصيات EBMT الزرع استراتيجية قد تكون شافية؛ والاستجابة لدواء جديد وحده لا تحسم ما إذا كانت هناك حاجة إلى علاج تثبيتي.

غالباً ما يكون سلوك هذا المرض أكثر تبلّداً، وهو يعبّر عادةً عن CD20. وبحسب المرحلة والأعراض، قد تشمل الخيارات المراقبة في ظروف مختارة، أو العلاج الإشعاعي الموضعي، أو العلاج القائم على مضادات CD20. ولا ينبغي نسخ مسار لمفوما هودجكين التقليدية ببساطة.

قد يستدعي موضع يتضخم بسرعة، أو أعراض جهازية جديدة، أو نكس غير معتاد، إجراء خزعة أخرى للتحقق من التحول إلى لمفوما خلايا بائية عدوانية. وتهمّ المتابعة الطويلة لأن النكسات المتأخرة والتحول قد يحدثان.

ناقش حفظ النطاف أو البويضات أو الأجنة قبل العلاج كلما أمكن. وقد فضّلت تحليلات الخصوبة في تجربة HD21 دواء BrECADD على BEACOPP المُصعَّد في نتائج تناسلية مهمة، لكن انخفاض الخطر على مستوى المجموعة لا يضمن الحفاظ على الخصوبة لفرد بعينه.

يجب أن توافق المتابعة طويلة الأمد التعرّضات الفعلية: فالأنثراسيكلينات وإشعاع الصدر تؤثر في خطر أمراض القلب والأوعية، وقد يؤثر إشعاع الرقبة في الغدة الدرقية، وبعض العلاجات تزيد خطر السرطان لاحقاً. وينبغي أن تسجّل خطة مرحلة ما بعد الشفاء الأدوية وحقول الإشعاع، وأن تتناول الإرهاق والصحة الجنسية والتحصينات والفحوص المناسبة.

يُدرس العلاج بالخلايا التائية CAR-T الموجَّهة إلى CD30 في المرض الناكس/المقاوم، بما في ذلك بعد العلاجات القياسية وحول الزرع. وقد شمل تقرير حديث متعدد المراكز لتجربة المرحلة الأولى/الثانية 44 مريضاً بلمفومات إيجابية لـ CD30، منهم 33 بلمفوما هودجكين. والسكان المختلطون ونتائج الذراع الواحدة لا تثبت تفوقاً على الزرع أو الأدوية المُجازة.

يجب أن تحدد مراجعة التجربة المنتج الدقيق، والمركز المجنِّد، وقواعد العلاجات السابقة، وزمن التصنيع، والاحتياطات المتعلقة بالعدوى، وخطة الإنقاذ. فالدواء المضاد لـ CD30 والعلاج بالخلايا التائية CAR-T الموجَّهة إلى CD30 علاجان مختلفان؛ والتعبير عن الهدف نفسه لا يجعلهما قابلين للتبادل.

أحضر شرائح أو قوالب علم الأمراض، وصور PET/CT الأولية وصور الاستجابة، وجدول العلاج الكيميائي الدقيق، والجرعة التراكمية من الأنثراسيكلينات، وخطة الإشعاع، وجميع الأحداث الضائرة للعلاج المناعي. فالتتابع لا يقل أهمية عن قائمة الأدوية.

اسأل: هل الهدف هو الشفاء؟ ما مجموعة الخطر وقاعدة PET المنطبقتان؟ ما الفائدة التي سيضيفها الإشعاع أو الزرع؟ كيف ستُحمى الخصوبة والآثار المتأخرة؟ وبالنسبة لعلاج جديد، وضّح ما إذا كان المقترح علاجاً مُجازاً، أو رعاية خارج دواعي الاستعمال المُجازة، أو تجربة سريرية في بلد العلاج.