لمفوما المنطقة الهامشية

قد تشمل لمفوما المنطقة الهامشية خارج العقد في النسيج اللمفاوي المرتبط بالمخاطية (MALT) المعدة، ومنطقة العين، والغدد اللعابية، والرئة، ومواضع أخرى. وتصيب لمفوما المنطقة الهامشية العقدية العقد اللمفاوية أساساً. وتشمل لمفوما المنطقة الهامشية الطحالية غالباً الطحال والنقي والدم. أما الكيانات الهامشية لدى الأطفال والكيانات الجلدية الأولية فتتطلب تفسيراً منفصلاً.

لا يوجد واسم إيجابي عالمي واحد للمنطقة الهامشية. ويدمج التشخيص المورفولوجيا، والواسمات المناعية، والنمط السريري، مع استبعاد لمفومات أخرى صغيرة الخلايا البائية. ووجود بروتين IgM أو نتيجة جزيئية وحدها لا يثبت النوع الفرعي.

تُصمَّم الفحوص وفق الموضع: أخذ عيّنات نسيجية، وتصوير، وتعدادات دم، وLDH، وتحرٍّ فيروسي، وأحياناً تقييم النقي. ويحتاج المرض المعدي إلى رسم بالتنظير وخزعات. ويفيد PET في سياقات مختارة، ولا سيما التحول المشتبه به، لكن الالتقاط يتفاوت ولا يمكن لصورة سلبية أن تحلّ محل التقييم الخاص بالموضع.

يوجَّه العلاج بالأعراض، أو تلف الأعضاء أو انضغاطها، أو نقص الكريات المتعلق باللمفوما والمتفاقم، ووتيرة المرض. ويمكن متابعة مرض مختار بدون أعراض. وينبغي أن تحدد المراقبة فترات المراجعة، والأعراض المحذِّرة، والنتائج التي تحفّز بدء العلاج.

يُعد فحص الملوية البوابية (H. pylori) والنظر في علاج استئصالها محوريين في رعاية MALT المعدية. وقد تحتاج الفحوص السلبية إلى مراجعة لأن مثبّطات مضخة البروتون أو المضادات الحيوية الحديثة أو طريقة أخذ العيّنات قد تؤثر في الكشف. وتنظر بعض الأدلة الإرشادية في الاستئصال حتى في مرض سلبي ظاهرياً، لكن هذا مسار معدي فردي، وليس علاجاً بالمضادات الحيوية لكل حالات لمفوما المنطقة الهامشية.

قد تستغرق الاستجابة وقتاً بعد الاستئصال؛ ولا يتطلب المرض المجهري المتبقي المستقر دائماً تصعيداً فورياً. ويلزم متابعة بالتنظير والفحص النسيجي. وقد يؤثر الغزو العميق، أو التقدم، أو المرض العرضي المستمر، أو نتائج مثل BIRC3::MALT1/t(11;18)، في احتمال الاستجابة للمضادات الحيوية وفي الخطوة التالية.

يمكن السيطرة على MALT غير المعدية الموضعية غالباً بالعلاج الإشعاعي للموضع المصاب. ويجب أن يراعي التخطيط العضو المعني: فجفاف العين، ووظيفة الغدد اللعابية، والتعرّض الرئوي، مخاوف مختلفة. ولا تكون الجراحة مطلوبة تلقائياً لمجرد أن اللمفوما تشكّل كتلة موضعية.

قد يفيد الإشعاع بجرعة منخفضة جداً في تخفيف أعراض مختارة أو في نهج تكيّفي، لكن تجربة FoRT أظهرت أن 4 Gy أقل ثباتاً من 24 Gy للسيطرة الموضعية في اللمفوما الخاملة. ناقش ما إذا كان الهدف سيطرة جذرية أم تخفيفاً للأعراض قبل مقارنة جداول الجرعات.

في لمفوما المنطقة الهامشية الطحالية، قد يعكس فقر الدم وغيره من انخفاض تعداد الدم إصابة النقي، أو تأثيرات مناعية، أو تضخم الطحال. ويمكن أن يكون rituximab خياراً جهازياً فعّالاً؛ ويُحتفظ باستئصال الطحال لحالات مختارة بدلاً من كونه مطلوباً في كل تشخيص. وينبغي النظر في تداعياته المتعلقة بالعدوى والتخثر.

يهمّ فحص التهاب الكبد C. وفي اللمفوما الخاملة المرتبطة بفيروس HCV والمناسبة، دون حاجة إلى علاج تقليدي فوري لللمفوما، قد تتحكم مضادات الفيروسات ذات المفعول المباشر بالمحرّك الفيروسي وتحفّز تراجع اللمفوما، كما دُرس في BArT. ولا يمكن للمرض المهدد للأعضاء أن ينتظر العلاج المضاد للفيروسات وحده.

تتبع لمفوما المنطقة الهامشية العقدية عادةً نهج اللمفوما الجهازية الخاملة، بالمراقبة، أو الإشعاع لمرض محدود مختار، أو علاج جهازي قائم على الأجسام المضادة، بحسب العبء والأعراض. ولا ينبغي أن ترث استراتيجية المضادات الحيوية المعدية دون التشخيص ذي الصلة.

عندما يكون المرض عرضياً أو منتشراً ويحتاج إلى علاج، يمكن استخدام العلاج المضاد لـ CD20 وحده أو مع نظام جهازي مناسب. وتؤثر مدة الهجوع السابق، والأمراض المصاحبة، وخطر العدوى، في الاختيار والكثافة. وينبغي أن يحافظ العلاج المتكرر على المخزون المناعي والنقوي.

لـ zanubrutinib دواعي استعمال أمريكية في لمفوما المنطقة الهامشية الناكسة/المقاومة بعد نظام واحد على الأقل قائم على مضادات CD20. وأظهرت MAGNOLIA استجابات ممتدة في دراسة المرحلة الثانية بذراع واحدة. ولا تزال النزف، والعدوى، وانخفاض التعدادات، ومشكلات النظم القلبي، والأدوية المتداخلة تتطلب مراجعة؛ ولا يعني «العلاج الموجَّه الفموي» علاجاً خالياً من المخاطر.

أُجيز lisocabtagene maraleucel في الولايات المتحدة للبالغين المصابين بلمفوما المنطقة الهامشية الناكسة/المقاومة بعد خطين جهازيين سابقين على الأقل. وتوفر مجموعة المرضى الخاصة بالمنطقة الهامشية في TRANSCEND FL أدلة خاصة بالمرض؛ ولا ينبغي أن يوحي اسم الدراسة للقارئ بأن اللمفوما الجريبية وحدها هي التي جرى تقييمها.

يشمل تقييم العلاج بـ CAR-T زمن التصنيع، والعلاج الجسري، واللياقة، والعدوى، وترتيبات مقدم الرعاية. وتتطلب متلازمة إطلاق السيتوكين (CRS)، والتأثيرات العصبية، وكبت المناعة المطوّل، خدمة ذات خبرة. وهو ليس العلاج الروتيني الأول للمرض منخفض العبء المشخَّص حديثاً.

تشمل الدراسات الحديثة للعلاج القائم على mosunetuzumab والمُكيَّف وفق الاستجابة كلاً من اللمفوما الجريبية ولمفوما المنطقة الهامشية. وهي توسّع الخيارات البحثية، لكنها لا تجعل دواعي استعمال دواء اللمفوما الجريبية موافقة عامة للمنطقة الهامشية. تحقق من حجم عيّنة المنطقة الهامشية، ومرحلة التجربة، وما إذا كان الاستخدام المقترح مُجازاً أم بحثياً.

يستدعي التضخم السريع الجديد، أو الأعراض الجهازية الواضحة، أو ارتفاع LDH، إعادة التقييم. ويحتاج التحول إلى لمفوما عدوانية إلى تأكيد نسيجي عند الإمكان وإلى مسار علاجي مختلف. وتساعد صورة PET في اختيار موضع الخزعة، لكنها لا تثبت التحول بحد ذاتها.

ينبغي أن تبقى المتابعة خاصة بالموضع. وقد تحتاج MALT المعدية إلى متابعة مستمرة بالتنظير حتى بعد استجابة جيدة لللمفوما؛ وتركز متابعة المرض الجهازي على الأعراض، والفحص، والفحوص ذات الصلة. ولا يستفيد كل مريض من تكرار تصوير PET الروتيني.

أحضر النوع الفرعي الدقيق، والمواد النسيجية، والتقارير الخاصة بالعضو، وفحوص العدوى ونتائج الاستئصال، وجميع تواريخ العلاج وتقييمات الاستجابة. وفي المرض المعدي، أدرج صور التنظير وتقارير الخزعات المتسلسلة، لا أحدث صورة فقط.

اسأل ما إذا كان المرض يحتاج إلى علاج الآن، وما إذا كانت هناك عدوى تحرّكه، وما إذا كان العلاج الموضعي يمكن أن يحقق الهدف، وما الذي سيحفّز التغيير. وقبل العلاج المضاد لـ CD20، راجع فحص التهاب الكبد B والحاجة إلى الوقاية المضادة للفيروسات.