神経内分泌がん

NECは、分化の悪い小細胞型または大細胞型の形態を示します。病理医は顕微鏡的なパターン、神経内分泌マーカー、増殖の程度を総合して判断します。Ki-67の高い値だけで十分とはいえません。検体が小さい場合や損傷している場合は、治療方針を大きく決める前に、専門家によるレビューや追加の組織採取が必要になることがあります。

2025年に発表された前向き研究NORDIC NEC 2では、中央病理レビューの後に、消化管NECと分化のよいG3 NETとの間に大きな違いがあることが確認されました。このことは、すべてを『高悪性度神経内分泌がん』と短縮せず、診療記録に本来の診断を残すべきであることを支持しています。集団の平均値は、個々の患者さんの生存期間を予測するものではありません。

分化のよい病気については、NETのガイドで別の治療の流れを説明しています。

肝臓に見つかった神経内分泌がんが、他の部位からの転移であることもあります。画像検査、必要に応じた内視鏡検査、病理診断が、原発部位の推定に役立ちます。混合型神経内分泌・非神経内分泌腫瘍（MiNEN）には異なる成分が含まれ、生検ではその一部しか採取できないことがあります。治療計画では、原発腫瘍で最も大きい成分だけでなく、悪性度の高い成分と、転移部位に存在する組織を考慮します。

肺の小細胞がんとメルケル細胞がんについては、それぞれ専用のガイドがあります。

造影CTまたはMRIによって、局所の広がり、リンパ節、遠隔の病変を確認します。FDG PETは、特定の高悪性度の病気で判断を助けることがありますが、受容体イメージングの代わりにはなりません。脳の画像検査は、原発部位、症状、臨床的なリスクに応じて行います。小細胞肺がんの一部で用いられる予防的な脳照射が、消化管NECにもそのまま適切とは限りません。

治癒を目指せる治療は、臓器と切除の可否に応じて、手術、化学療法、放射線治療を組み合わせることがあります。手術だけでは遠隔の再発リスクが高く残ることがあり、部位によっては根治的な化学放射線療法によって、負担の大きい手術を避けられます。手術の前に、化学療法を先に行うべきか、切除断端やリンパ節の病変が計画にどう影響するかを含めて、集学的診療（多診療科による検討）の中で治療の順序を確認してください。

進行した消化管NECの多くでは、etoposideとcisplatinまたはcarboplatinの併用が一般的な開始方法です。適切な状況では、cisplatin–irinotecanも選択肢になります。TOPIC-NECでは、cisplatin–irinotecanがcisplatin–etoposideよりも全生存期間で優れることは示されませんでした。この結果をあてはめる際には、試験で用いられた古い分類と、対象が限られた集団であることが重要です。

選択は、腎機能、聴力、神経障害、血球数、下痢のリスク、全身状態にも左右されます。腫瘍の縮小がみられることもありますが、もともとの治療抵抗性がある可能性があるため、早期の再評価が重要です。化学療法中の発熱、水分がとれない状態、新たに生じた高度の脱力がある場合は、速やかに治療チームへ連絡してください。

進行した後は、特定の消化管NECでFOLFIRIが妥当な選択肢となります。PRODIGE 41-BEVANECでは、bevacizumabを追加しても生存上の利益が改善するようにはみえませんでした。次の選択は、前回の奏効、再発までの期間、臓器機能、患者さんの優先順位によって決まり、すべての人に最良の二次治療レジメンがあるわけではありません。

NET-02では、治療歴のある肺外NECを対象に、リポソーム化irinotecanとfluorouracil/folinic acidの併用、およびdocetaxelが検討されました。リポソーム製剤のレジメンは、あらかじめ定めた6か月の無増悪生存期間の評価項目を満たしましたが、全生存期間は群間で同程度でした。この小規模な第II相の選択試験を、生存期間で勝敗が決まった決定的な比較として示すべきではありません。

2つの免疫チェックポイントを同時に阻害する治療に奏効する患者さんもいますが、利益がすべての人に及ぶわけではありません。2026年のNIPINEC試験は、プラチナ製剤の治療歴がある消化管NECと肺の大細胞型NECを対象としました。nivolumab–ipilimumabでは、8週時点の奏効率は14%でした。いずれの時点でも奏効はより多くみられましたが、無増悪生存期間と全生存期間の中央値は限られており、試験群間で同程度でした。これは選択的な検討を支持するものであり、2つの免疫療法がすべての人に優れているという約束ではありません。

小規模なDARTの高悪性度コホートでは、一部の患者さんに持続的な奏効がみられました。NICE-NECでは、高悪性度の混合集団を対象に、一次治療としてのnivolumabとプラチナ製剤による化学療法の併用が検討されましたが、主要な生存期間の評価項目を満たしませんでした。SWOG S2012では、atezolizumabの追加が肺外の小細胞型NECに役立つかを検討しています。これらの研究をまとめて、確立した万能の免疫療法の標準とみなすべきではありません。

遺伝子検査（分子検査）によって、治療に関係する変化や、MSI-H/dMMRなどのバイオマーカーが見つかることがあります。pembrolizumabには、治療歴があり、十分な代替手段がない切除不能または転移性のMSI-H/dMMR固形腫瘍に対して、米国でがん種横断的な適応があります。対象となるかどうかは添付文書の全体と臨床状況に従って判断され、PD-L1の染色結果だけで同じ適応が成立するわけではありません。

DLL3を標的とするT細胞誘導抗体は、活発に研究されている方向性です。tarlatamabには、治療歴のある進展型小細胞肺がんに対するFDAの適応がありますが、これはすべての肺外NECを対象とするものではありません。臨床試験では、より広い高悪性度神経内分泌腫瘍の集団を対象に、放射線治療を併用する場合も含めて検討が進められています。組織型、DLL3の検査、これまでの治療に関する要件、サイトカイン放出と神経系への影響のモニタリングについて確認してください。

最初の奏効評価の時期と、早めの再評価が必要になる症状を、あらかじめ話し合って決めておいてください。フォローアップでは、栄養、痛み、血球数、日常機能を含め、がんそのものと治療の負担の両方を追跡します。とくに別のレジメンで意味のある制御が得られる見込みが低い場合には、支持療法をがん治療と並行して行うことができます。

可能であれば原本の病理プレパラートやブロック、分化度とKi-67の結果、部位に応じた画像、遺伝子検査の報告書があればその内容、日付の入った治療と奏効の記録をお持ちください。診断が明確にNECといえるか、混合成分が問題になるか、次の治療を始める前に臨床試験が実施可能かを確認してください。