小細胞肺がん

小細胞肺がんは高悪性度の神経内分泌がんで、急速に増大・進展することが多い疾患です。初期には治療に良好に奏効することがありますが、再発はよくみられます。治療の流れは非小細胞肺がんとは異なるため、正確な組織診断が欠かせません。喫煙はこの疾患と強く関連しますが、診療は責めることではなく、その方が現在必要としていることに焦点を当てるべきです。

咳、息切れ、胸部の不快感、倦怠感、体重減少は、受診のきっかけとしてよくみられます。患者さんによっては、低ナトリウム血症を含む、ホルモン関連や神経系の腫瘍随伴症状が生じます。新たに生じた意識の混濁、けいれん、高度の息切れ、著明な出血、顔面や頸部の目立つ腫れがある場合は、早急な医療対応が必要です。

生検では細胞の特徴的な形態を評価し、免疫組織化学が診断の確定や他の腫瘍との鑑別に役立ちます。小細胞がんは単独で生じることも、非小細胞の成分とともに生じることも、以前に治療したがんの形質転換として現れることもあります。診断が変わった場合には、以前の病理と治療歴を確認することが特に重要です。

胸部と腹部の画像検査および脳の評価によって、病変の広がりを把握します。所見によって限局型と進展型のどちらの治療を選ぶかが変わる場合には、PET-CTや追加の検体採取が役立つことがあります。血算、ナトリウム、腎機能、肝機能、活動度の状況は、安全に治療を計画するために役立ちます。非常に高い増殖指数は臨床像を裏づけますが、それだけで診断が確定するものではありません。

限局型という区分は単に「小さな腫瘍」という意味ではなく、進展型であっても治療が役に立たないという意味ではありません。TNM分類では腫瘍、リンパ節、遠隔への広がりも記録され、現在の肺がんの病期分類は第9版（version 9）の枠組みを用いています。解剖学的な所見と、それが治療にとって実際に何を意味するのかの両方を説明するよう、チームに求めてください。

患者さんが忍容できる場合、プラチナ製剤とetoposide化学療法と胸部放射線治療の併用が中心的な方法であり、多くの場合に同時併用で行われます。放射線治療の時期と化学療法の調整が重要です。手術が選択肢となるのは、慎重に病期を評価した早期の小規模な集団に限られ、NSCLCの経験から手術を第一とする流れを当然とみなすべきではありません。

化学放射線療法の後

durvalumabは、プラチナ製剤による化学療法と放射線治療の同時併用後に病勢が進行していない限局型SCLCの成人に対して、米国での適応を持っています。適格性の判断には、回復の状況、肺の炎症、その他の免疫療法のリスクの評価が含まれます。進行がみられないことは、さらなる治療を検討する必要がないという意味ではありません。

初回治療では通常、プラチナ製剤とetoposide化学療法に、atezolizumabやdurvalumabなどの適切なPD-L1阻害薬を、適する場合に組み合わせます。初回のサイクル以降に治療を継続するかは、選択したレジメン、奏効、忍容性によって決まります。免疫療法はすべての人に適するわけではなく、免疫関連のリスクが大きい患者さんなどが該当します。

放射線治療は、胸部に残存する病変や、痛みを伴う・切迫した病変を有する選択された患者さんに役立つことがあります。その判断は、全身治療が全体として奏効しているかどうかとは別のものです。治療の目標には、生存期間の延長、症状の緩和、日常生活機能の維持が含まれ、利益と負担を定期的に見直します。

小細胞肺がんには脳転移の重要なリスクがあります。症状がなくても、脳MRIによって既存の転移を確認できます。すでに生じている脳転移の治療と、予防的全脳照射（PCI）は異なります。PCIは、脳病変が確認されていない選択された患者さんにおいて、将来の脳再発を減らすことを目的とします。

PCIとMRIによる経過観察のどちらを選ぶかは、病期、奏効、年齢、認知機能、他の健康上の問題、確実にフォローアップを受けられるかどうかによって変わります。期待される利益、記憶や思考に関するリスク、経過観察を選んだ場合のMRIの予定について話し合ってください。経過観察とは計画的な取り決めであり、症状が現れるまで脳を放置することではありません。

再発がプラチナ製剤による治療からどれくらいの時期に生じたか、最初のレジメンでどれほどの効果が得られたかを記録します。治療のない期間が長いほど、選択された患者さんではプラチナ製剤の再投与が妥当となることがある一方、早期の進行では別の方法が必要になることがよくあります。体力、残存する副作用、脳の病変、患者さんの優先事項も、期間と併せて重要な要素です。

DLL3を標的としたT細胞の関与

tarlatamabはDLL3を標的とするCD3 T細胞エンゲージャーで、プラチナ製剤による化学療法中または治療後に進行した進展型SCLCの成人に対して、現在米国での適応を持っています。FDAの通常承認を取得しており、試験的な治療にとどまるものではありません。サイトカイン放出症候群や、ICANSを含む神経毒性が重篤になることがあるため、段階的な用量の増加と特定の観察が必要です。入手可能性は、治療を行う国で確認する必要があります。

他の薬剤や臨床試験が、これまでの治療とその地域での承認に応じて適切となることがあります。初期の研究での奏効は、新しい併用療法が生存期間を改善する証拠ではありません。ご自身の再発の状況にどのエビデンスが当てはまるのか、試験がこれまでの免疫療法やDLL3を標的とした治療を許容するのかを確認してください。

TP53やRB1の異常はよくみられる生物学的な所見ですが、日常的に治療標的とできる薬剤の標的と同じではありません。ASCL1やNEUROD1を含む転写プログラムに基づく研究上の分類は、現在検討が進められています。これらを、病理、病変の広がり、確立された診療の流れに代わる万能なものとして示すべきではありません。

遺伝子検査（分子検査）は、まれな型、混合型、形質転換した症例や、臨床試験との照合において、なお役立つことがあります。その価値は特定の判断に結びつけて考えるべきであり、NSCLCの検査と分子標的治療の枠組みがそのままSCLCに当てはまるとみなすべきではありません。

• 治療中の発熱、感染の症状、出血、脱水、息切れの悪化について、明確な対応計画を確認してください。
• 免疫療法では、治療を終えた後でも、新たに生じた肺、腸管、皮膚、内分泌、神経系の症状について評価が必要になることがあります。
• T細胞エンゲージャーを用いる場合は、渡航前に観察の体制、緊急時の連絡先、付き添いの要件を確認してください。
• 栄養、リハビリテーション、精神面の支援、緩和ケアは、早い段階からがん治療と並行して受けられます。

フォローアップには、全身の画像検査と脳の評価、症状の確認、長引く治療の影響への対応についての計画を含めるべきです。初期の良好な奏効は価値のあるものですが、継続的な観察が必要です。予後は個々に異なり、公表されている中央値は、ある1人の残された時間を予測するものではありません。

• 病理報告書と、過去に非小細胞肺がんと診断された記録（見直しのための組織の有無を含む）。
• 治療前と最近の画像検査、特に脳MRIと胸部放射線治療の記録。
• 化学療法と免疫療法の正確な実施日、奏効、進行が確認された日。
• 最近の血算、ナトリウム、臓器機能、現在の内服薬、主な副作用。
• 治療の目標、期待される利益、脳への対応、実際に必要な観察についての質問。