胸腺腫・胸腺がん

胸腺は胸の前方、胸骨の後ろにあります。胸腺腫は胸腺の上皮細胞から発生し、A型、AB型、B1型、B2型、B3型に分類され、さらにまれな亜型もあります。これらの区分は顕微鏡的な見た目を表すものであり、腫瘍がどこまで広がっているかを示すものではありません。リスクの低い見た目であっても、浸潤性の胸腺腫が無害になるわけではありません。

胸腺がんは通常、より攻撃的にふるまい、リンパ節や遠隔臓器に広がることがあります。専門的な病理診断により、転移がん、リンパ腫、胸腺の神経内分泌腫瘍と区別する必要があります。神経内分泌腫瘍は、独自の分類と治療上の考え方に従います。

造影胸部CTで、腫瘤、周囲の血管、肺、胸膜を評価します。MRIは、嚢胞性病変や浸潤の有無が不明な場合の判断に役立ちます。リンパ腫や胚細胞腫瘍の可能性がある場合は、血液マーカーやその他の検査を行うことがあります。PET検査は選択的に行うものであり、診断の代わりになるものではありません。

画像で胸腺腫が強く疑われ、完全切除が可能な場合、専門チームは術前の生検を行わずに手術を勧めることがあります。診断が不確かな場合や、導入療法や全身治療を予定する場合には、組織による確認が重要です。生検の経路と検体の大きさは、不要な腫瘍や胸膜への侵襲を避けつつ、有用な病理所見が得られるように計画する必要があります。

まぶたの下垂、複視、ものを噛むときの疲れ、飲み込みにくさ、変動する筋力低下は、重症筋無力症を示すことがあります。評価には、アセチルコリン受容体抗体の検査や神経内科的な診察が含まれることがあります。重症筋無力症と診断されている場合は、大きな手術の前に状態を安定させ、麻酔と呼吸管理の計画を立てる必要があります。腫瘍を摘出しても、重症筋無力症が必ず消失するとは限りません。

胸腺腫には、赤芽球癆やGood症候群などの免疫不全が伴うこともあります。原因のわからない貧血や繰り返す感染症は、的を絞った検査が必要です。新たな呼吸や飲み込みの筋力低下は、とくに手術や免疫療法の前後では、緊急の評価が必要です。

TNM分類の第9版では、T1の腫瘍を5 cmという大きさの基準で区分し、肺や横隔神経への直接浸潤はT2に位置づけられます。リンパ節、胸膜や心膜への播種、遠隔転移も病期に影響します。古い報告では、以前の版のTNMやMasaoka–Koga分類が用いられていることがあり、病期の数字を比較する前に、どの分類が使われたかを確認してください。

切除可能性は、それとは別の集学的な判断です。重要なのは、大血管、心臓、肺、神経への影響を許容できる範囲に抑えつつ、腫瘍を完全に摘出できるかどうかです。R0は顕微鏡的な断端に腫瘍がないこと、R1は顕微鏡的な残存病変、R2は目に見える残存病変を意味します。これらの所見は術後の治療に影響します。

切除可能な病変では、完全な手術が基本となります。手術の範囲や、開胸か低侵襲かの選択は、解剖学的な条件、浸潤、安全な腫瘍学的切除ができるかどうかによります。胸腺がんでは、リンパ節の評価がとくに重要です。小さな創で済ませることが、完全な摘出を損なうものであってはなりません。

胸腺腫の手術後に、必ず術後放射線治療を行うわけではありません。完全に切除された早期の胸腺腫では、経過観察となることがよくあります。病期、攻撃的な組織型、断端への浸潤、その他の浸潤所見によって、推奨が変わることがあります。胸腺がんでは、術後放射線治療を検討すべきことがより多くなります。手術の報告書と病理の報告書をあわせて確認し、放射線治療計画における心臓と肺への線量も確認してください。

最初は摘出できなくても、手術可能な状態に変えられる可能性がある腫瘍では、導入化学療法の後に再評価する方法が検討できます。手術が難しい場合には、根治的な放射線治療や化学放射線療法が適切なことがあります。一部の胸膜再発や限られた進展は局所的に治療できることもありますが、広範な病変には通常、全身的な戦略が必要です。

レジメンは組織型によって異なります。cisplatin、doxorubicin、cyclophosphamideの併用は胸腺腫における確立された組み合わせであり、胸腺がんにはcarboplatin–paclitaxelがよく用いられます。前治療、心機能、末梢神経障害、全身状態が重要です。治療計画には、局所治療への移行を目指すのか、長期の制御を目指すのか、症状の緩和を目指すのかを明記すべきです。

治療歴のある胸腺がんでは、lenvatinibとsunitinibに前向き第II相試験のエビデンスがあります。日本では切除不能な胸腺がんに対するlenvatinibの適応がありますが、他の地域での承認とアクセスは、その地域で確認する必要があります。これらのデータは、すべての胸腺腫の亜型で同じ利益があることや、普遍的に最良の順序があることを示すものではありません。

血管新生阻害薬では、血圧、心機能、タンパク尿、出血リスク、耐容性を積極的に管理する必要があります。everolimusは病勢制御の効果が示されていますが、その試験では致死的な薬剤性肺炎が報告されました。前治療への奏効と患者さんのリスクによっては、追加の化学療法や臨床試験のほうが適切なこともあります。経口薬が必ずしも体にやさしい選択とは限りません。

pembrolizumabは治療歴のある胸腺がんで効果が示されていますが、試験では心筋炎を含む重い免疫関連毒性も報告されています。胸腺腫では、重症筋無力症や筋肉・心臓の炎症のリスクがとくに懸念されます。PD-L1が高いことだけでは、チェックポイント治療が安全になるわけではなく、もともとの自己免疫疾患の有無と専門医によるモニタリングが選択の中心となります。

2025年のPECATI試験では、自己免疫疾患のない胸腺がんまたはB3型胸腺腫の治療歴のある43人の患者さんを対象に、lenvatinibとpembrolizumabの併用が検討されました。単群の第II相試験であり、病勢制御は有望でしたが、重い有害事象もみられました。lenvatinib単独に対する優越性を示すものではなく、日常的な一次治療のレジメンを確立するものでも、すべての胸腺腫に治療を広げることを正当化するものでもありません。

胸腺腫は最初の治療から何年も経って再発することがあるため、フォローアップは最初の数年をはるかに超えて続きます。画像検査の頻度は、組織型、病期、断端、以前の治療によって決まります。新たな病変がみられた場合は、生涯にわたる全身治療しかないと決めつける前に、局所の救済治療の選択肢を検討する必要があります。

これらのまれながんでは、臨床試験がとくに重要です。適格基準は、正確な組織型、プラチナ製剤の使用歴、自己免疫疾患の既往、臓器機能によって変わることがあります。進行病変では、まれな治療標的となる所見や臨床試験の適合を探すために、広範な腫瘍の遺伝子解析について話し合うことがありますが、変化が見つかっても有効な承認薬があるとは限りません。

病理の標本やブロック、画像のファイル、病期分類の報告書、断端の記載を含む手術記録、以前の放射線治療計画、日付を入れた治療歴を持参してください。神経学的な評価、抗体検査の結果、自己免疫疾患の治療薬、重い感染症や輸血を要する貧血の既往も加えてください。

医療チームに、診断、切除可能性、現実的な治療目標、安全面の計画を明確にしてもらってください。国をまたぐ治療の選択肢については、渡航前に、該当する適応、試験実施施設、実際の受け入れの手続きを確認してください。論文が発表されていること自体は、Chironaを通じたアクセスが確保されていることを意味しません。