胸膜中皮腫

胸膜中皮腫は、肺と胸腔の内側を覆う組織に沿って増殖します。息苦しさ、胸の痛み、疲労感、繰り返す胸水などを引き起こすことがあります。アスベスト曝露は主要なリスク要因で、診断の数10年前の曝露であることも少なくありませんが、曝露の記憶がないことはこの病気を否定する根拠にはなりません。

急に生じた息苦しさ、急速に悪化する息苦しさ、強い胸の痛み、失神がある場合は、早急な評価が必要です。治療計画では、腫瘍の広がりと、胸水・感染・血栓など症状に関わる改善可能な要因とを切り分けて考えるべきです。

造影画像検査は胸膜生検の指針となり、生検は胸腔鏡下または画像ガイド下の針生検で行われることが一般的です。胸水の細胞診も参考になりますが、陰性の結果だけで中皮腫を確実に否定できるわけではなく、浸潤や組織型の評価にはしばしば組織が必要です。判断が定まらない検体や量の限られた検体は、大きな治療方針を決める前に専門家が確認すべきです。

上皮型、肉腫型、二相型の中皮腫は、臨床的な性質が異なります。免疫染色により中皮系の由来を確認し、似た所見を示す他の病気を除外します。BAP1やMTAPの発現消失、CDKN2Aのホモ接合性欠失は、状況に応じて悪性の裏づけになりますが、染色性が保たれていても悪性を否定することはできません。これらの所見は、それ自体が分子標的薬の処方につながるものではありません。

現在の第9版TNM分類では、胸膜腫瘍のT因子の記述が変更され、胸膜と葉間裂の厚さの定量的評価が、関連する浸潤所見とともに組み込まれています。報告書にはどの版を用いたかを明記すべきで、古い版の病期区分をそのまま新しい治療の話に持ち込むことはできません。リンパ節転移と遠隔転移は別に評価します。

CT、そして病期分類に適切な場合はPET-CTにより、胸部の一部だけでは分からない病気の広がりを評価します。手術の候補となりうる場合には、リンパ節や局所の追加評価が必要なことがあります。肺と心臓の機能、腎機能、栄養状態、日常の活動性は、どの治療を安全に行えるかに影響します。

主な選択肢は3つあり、プラチナ製剤とpemetrexedの併用、nivolumabとipilimumabの併用、pembrolizumabとプラチナ製剤・pemetrexedの併用です。米国では、nivolumabとipilimumabの併用は成人の切除不能な悪性胸膜中皮腫の一次治療として承認されており、pembrolizumabと化学療法の併用は成人の切除不能な進行または転移性の病変に対する一次治療として承認されています。これらの適応にはPD-L1陽性の結果は求められていません。

組織型、症状コントロールの必要性、自己免疫疾患、臓器移植の有無、もともとの肺の炎症、臓器機能が選択に影響します。免疫療法を検討する際には、非上皮型であることがとくに重要です。免疫チェックポイント阻害薬が適さない場合には、化学療法のみという方針も妥当であり続けます。

KEYNOTE-483では、pembrolizumabと化学療法の併用が化学療法よりも全生存期間を延長しました。ただしこの試験では2つの免疫療法の方針が直接比較されていないため、nivolumabとipilimumabの併用に対する優越性が示されたわけではありません。治療を受ける予定の国における承認内容、費用の負担、提供体制を確認する必要があります。

MARS 2では、切除可能な胸膜中皮腫の患者さんを、拡大胸膜切除・肺剥皮術と化学療法の併用群と、化学療法単独群に無作為に割り付けました。手術群では最初の2年間の生存が不良で、重い有害事象が多く、生活の質も低いという結果でした。画像検査で技術的に可能と判断されたというだけで、大きな腫瘍減量術を勧めるべきではない、その大きな理由がここにあります。

ASCOは、専門医による病期分類と多診療科での検討を経た、厳選された早期の上皮型症例については手術の役割を否定していません。2026年のSociety of Thoracic Surgeonsのコンセンサスも同様に、選択された切除術は集学的治療計画の一部と位置づけ、胸膜外肺全摘術よりも肺を温存する胸膜切除術を優先しています。こうした推奨は、無作為化比較試験の結果を打ち消すものではなく、個々の患者さんに利益があることを保証するものでもありません。

手術を受ける前に、その手術が何を目指すのか、この症例がMARS 2の対象集団とどこが違うのか、チームの合併症と死亡に関する経験、手術以外の選択肢を確認しましょう。勧められた内容が食い違うときは、中皮腫に特化したセカンドオピニオンがとくに役立ちます。

繰り返す胸水は、がんに対する治療と並行して対処できます。排液によって症状が改善するか、肺が再び膨らむかを評価したうえで、タルク胸膜癒着術や留置胸膜カテーテルといった選択肢が検討されます。それぞれ実際の目的が異なるため、自宅での排液の支援体制や患者さん本人の希望が重要になります。

肺が十分に膨らまない場合、胸膜同士が接しないため胸膜癒着術はうまくいかないことがあり、カテーテルのほうが有用なことも多くあります。痛みのコントロール、選択された緩和照射、栄養、呼吸のサポートは早い段階から組み込むべきです。排液に伴う発熱、痛みの悪化、新たな息苦しさは、速やかに報告してください。

一次治療として免疫療法を受けた後、プラチナ製剤とpemetrexedの併用がまだ使用されておらず、患者さんの状態が許す場合には、これを検討できます。化学療法の後に免疫チェックポイント阻害薬を検討できるのは、免疫療法を受けたことのない患者さんです。化学療法と免疫療法の併用後に進行した場合には、根拠の状況が異なります。PD-1抗体を別のPD-1抗体に置き換えるだけでは、確立された対応とはいえません。

CONFIRM試験は、免疫チェックポイント阻害薬の治療歴がない患者さんにおいて、プラチナ製剤による治療後のnivolumabをプラセボと比較して支持しました。RAMES試験では、化学療法後の集団を対象とした無作為化第II相試験で、gemcitabineとramucirumabの併用がgemcitabine単独に対して生存期間の延長を示唆する結果が得られました。どちらの試験も、現在の一次治療である化学療法と免疫療法の併用後に同じ利益があることを直接示したものではなく、アクセスの状況は国によって異なります。

腫瘍でBAP1の染色性が失われていることと、生殖細胞系列のBAP1病的バリアントがあることは同じではありません。ASCOの改訂では、若年であることや明らかな家族歴だけに頼るのではなく、胸膜中皮腫の患者さんに遺伝カウンセリングや生殖細胞系列の遺伝子検査を提供することが推奨されています。検査は、実施を決める前に説明されるべきです。

遺伝性のバリアントが確認されると、他のがんの検診方針が変わり、ご家族の検査にも情報が得られることがあります。しかし、PARP阻害薬やほかの分子標的薬が効くことを自動的に証明するものではありません。診断のための検査、遺伝性リスクの検査、治療の選択は、それぞれ別の問いです。

メソテリンを標的とするCAR-T細胞は、胸腔内への局所投与とその後の免疫チェックポイント阻害薬の併用を含め、初期のヒト試験で検討されています。これらは遺伝子改変された免疫細胞であり、化学療法や通常の抗体薬の点滴とは異なります。初期の実行可能性や奏効に関する所見だけでは、日常的な利益を確立することはできず、異なる細胞製品にそのまま当てはめることもできません。

臨床試験を検討する際には、使用される製品そのもの、相、標的、これまでの治療に関する条件、臓器機能の基準、製造にかかる期間、施設で現在募集している状況を確認することが役立ちます。論文や病院名があるというだけでは、その患者さんがこの治療を受けられるとは限りません。研究への参加を考える場合には、早い段階から組織と治療の記録を保存しておきましょう。

症状、活動量、体重、排液の必要性を、画像検査と併せて記録します。免疫療法中に新たな咳や息苦しさが現れた場合、進行、感染、免疫関連の肺臓炎のいずれかを反映している可能性があります。新たな下痢、強い倦怠感、内分泌の症状も評価が必要です。目立つ新たな症状が出たときは、次の点滴を当然のこととして行うべきではありません。

病理標本と病理報告書の全体、遺伝子検査の結果、CTやPETの元の画像、手術や胸膜処置の報告書、使用した薬とその反応、心臓・肺・腎臓の評価を持参してください。評価は—薬や施設の一覧が長くなることではなく、がんのコントロール、呼吸、痛みについて優先順位をつけた計画で終わるべきです。