網膜芽細胞腫

網膜芽細胞腫は、眼の奥にある光を感じる組織である網膜のがんです。多くは幼児期早期に発症します。写真で気づかれることのある瞳孔の白い反射や、新たに生じた斜視が初期のサインとなることがあります。視力低下、眼の痛みや発赤、腫れがみられることもあります。

これらのサインには他の原因もありますが、写真を繰り返し撮って様子を見るなど自宅で経過観察するのではなく、軽視すべきではありません。速やかに小児眼科で評価を受けることで原因を特定でき、網膜芽細胞腫の診療チームへの紹介を手配できます。

専門医が両眼を診察します。幼児では多くの場合、麻酔下で行い、腫瘍の大きさ、位置、網膜剥離、播種（腫瘍の種）を記録します。超音波検査は特徴的な石灰化の確認に役立ちます。眼窩と脳の高解像度MRIでは、視神経、眼外への進展、頭蓋内病変を評価します。現在の欧州のガイダンスでは、この検査ではCTよりもMRIが推奨されています。

網膜腫瘍の直接生検は、腫瘍細胞が眼の外へ広がる可能性があるため、一般に避けられます。これは、専門施設で厳重に管理して行う房水の採取とは異なります。通常の針生検も血液のがんマーカー検査も、専門医による眼科診察の代わりにはなりません。

International Intraocular Retinoblastoma Classification（眼内網膜芽細胞腫国際分類）は、眼内の病状を表し眼温存の計画に役立てるため、眼をAからEに分類します。どの版の分類を用いたかを明示する必要があります。AJCC TNMなどの病期分類は、局所浸潤、リンパ節、遠隔転移も評価します。眼のグループのAからEは、全身の病期ではありません。

硝子体内や網膜下の播種は、異なる区画にある小さな病変で、それぞれ異なる局所治療が必要となることがあります。黄斑や視神経乳頭に近い腫瘍は、制御できていても視機能を大きく制限することがあります。両眼に病変がある場合、片眼は温存が適している一方で、もう片眼は摘出が必要となることがあります。

遺伝性の病型では通常、生まれつきの病原性RB1バリアントが関与し、これは親から受け継がれる場合と、お子さん本人に新たに生じる場合があります。両眼性かつ真に多発性の病変はこの可能性を強く高めますが、片眼性であっても否定はできません。検査には適切なバリアント解析と欠失解析を含め、モザイクや、旧来の検査では見逃され得た点に留意する必要があります。

遺伝カウンセリングでは、検査結果を、病変のない眼、きょうだい、将来生まれる子どもの経過観察につなげます。リスクがあるとわかっている乳児では症状を待つのではなく、AACRの更新では出生後速やかな眼の評価と年齢に応じた経過観察が推奨されています。腫瘍のみの分子検査結果だけでは、ご家族の遺伝性リスクを確定するものではありません。

小さく治療可能な腫瘍は、局所レーザー治療や冷凍凝固療法で治療できることがあります。より大きく多発性の病変では、化学療法の後に局所的な追加治療を行うことが多くあります。治療計画は、各眼の解剖学的な状態、播種、視機能の見込み、これまでの治療、お子さんの年齢によって異なります。有用な視機能を得られない眼を残すことと、視機能を温存することは、異なる目標です。

静脈内化学療法は血流を介して薬剤を作用させ、動注化学療法は眼動脈から薬剤を届け、硝子体内治療は硝子体内の病変を標的とします。これらの投与経路に互換性はありません。プラーク照射や体外照射の放射線治療は選択された状況で役割を持ちますが、遺伝性の病型では晩期影響に特に注意が必要です。

中国の6つの病院で行われた無作為化試験では、高リスクの臨床的特徴がない、新たに診断された片眼性のグループDまたはEの病変を対象に、動注化学療法と静脈内化学療法を比較しました。2年の無増悪眼温存率は動注化学療法が優れ、53%対27%でした。この評価項目は進行または眼摘出を避けられたことを測るもので、正常な視機能を測るものではなく、全生存期間に差はありませんでした。

この手技には、経験豊富な血管内治療チームと小児麻酔チームが必要です。全身毒性が低い場合でも、眼動脈の狭窄や閉塞、網膜障害は重要なリスクです。この結果は、両眼性、非常に低年齢、眼外病変のすべての症例を同じ方法に切り替えることを正当化するものではありません。

硝子体播種は、主たる網膜腫瘍を治療しても残存することがあります。硝子体内化学療法は、注射経路に沿った播種を防ぐための安全対策を講じたうえで、この区画に直接薬剤を届けることができます。COG ARET2121は、硝子体内melphalanを全身治療に組み込む第II相試験です。この試験は、この併用療法がどのような成績を示すかを問うものであり、一律のスケジュールを確立するものではありません。

2026年の小規模な後方視的シリーズでは、再発した網膜の充実性腫瘍に対して、硝子体内topotecanと局所治療の併用が検討されました。治療した10眼は限られたフォローアップ期間中に縮小を示しましたが、この研究には無作為化された比較対照がありませんでした。これは専門施設における救済治療の示唆にすぎず、長期の安全性を証明するものでも、必要な眼球摘出を延期する理由にもなりません。

進行した病変、有用な視機能の見込みがほとんどない眼、安全に制御できない持続的な病状がある眼では、眼球摘出が生命を最もよく守る治療となることがあります。温存を繰り返し試みる場合は、明確な再評価の基準が必要です。適応があるときに摘出を選ぶことは、お子さんやご家族の失敗ではありません。

摘出した眼では病理組織学的な評価をすべて行うことができます。広範な脈絡膜浸潤、視神経の篩板を超える浸潤、手術断端への病変の波及は、それぞれ意味が異なります。補助的な全身化学療法や追加の病期検査が必要かどうかは専門家の検討で判断されます。摘出したすべての眼に同じ追加治療が必要なわけではありません。義眼の作製と視覚リハビリテーションについては早期に話し合うべきです。

眼窩への進展、脳の外の遠隔病変、中枢神経系への進展は、それぞれ異なる治療状況です。これらには小児腫瘍科が主導する全身管理が必要であり、眼に焦点を当てた化学療法だけでは対応できません。広がりとリスクから妥当と判断される場合は、骨髄検査や髄液検査を含めることがあります。

COG ARET0321では、局所領域の眼外病変に対して化学療法と放射線治療が、選択された転移群に対しては自己造血幹細胞移植を併用した強力な化学療法が行われました。中枢神経系への進展がある場合、成績は明らかに不良でした。このアプローチは、眼内病変の研究から得られた眼温存率が、播種後の転帰を予測できない理由を示しています。

房水は眼の前部にある透明な液体です。この液中の腫瘍DNAから、網膜の腫瘤を直接採取することなく、その眼に特有の分子情報が得られる可能性があります。2026年の単施設前向き報告では、眼内病変が疑われる60例（うち41例は網膜芽細胞腫）を対象に、臨床で検証されたプラットフォームを評価し、臨床経過に一致する分子変化が確認されました。

別の多施設安全性研究では1,203件の採取手技が検討されました。これらの知見は慎重に選択された専門施設での使用を支持するものですが、採取がリスクのないものになるわけでも、眼科診察、MRI、生まれつきのRB1検査に代わるものでもありません。実施可能性、検査室での検証、その結果が実際に診療を変えるかどうかは、お子さんごとに確認する必要があります。

フォローアップでは、治療した眼の再発と、リスクのある眼の新たな腫瘍を確認します。その頻度は年齢、所見、遺伝性リスクによって変わります。遺伝性の病型では、三側性網膜芽細胞腫と呼ばれる、正中の脳に生じる別の腫瘍のリスクもあります。脳MRIの基準となる検査が推奨されており、その後のスクリーニングを繰り返すかどうかは、すべての子どもに同じスケジュールを適用するのではなく、専門家と相談して決めます。

長期的なケアには、視力検査、弱視の管理、よく見えるほうの眼の保護、学校での支援、必要に応じた義眼の確認が含まれます。遺伝性の病型を経験した方には、生涯にわたって他のがんへの注意と、気になる症状の速やかな評価が必要です。全身MRIによるスクリーニングについては広く合意された結論には至っていません。フォローアップでは、化学療法、放射線、聴覚に関わる曝露も反映させるべきです。