ウィルムス腫瘍

ウィルムス腫瘍は腎芽腫とも呼ばれ、発達中の腎組織から発生し、通常は幼い小児にみられます。保護者が最初に気づくのは、痛みのない腹部の膨らみであることがあります。血尿、腹痛、高血圧がみられることもあります。これらの所見は評価を必要としますが、それだけで腫瘍の種類が特定されるわけではありません。

腹部が急速に大きくなり、強い痛み、ふらつき、呼吸困難を伴う場合は、緊急の評価が必要です。小児の腎腫瘤は、ラブドイド腫瘍、腎明細胞肉腫、その他の診断であることもあります。成人の腎細胞がんの治療が、小児にそのまま用いられるわけではありません。

画像検査により、腎由来であること、反対側の腎臓の状態、所属リンパ節、腎静脈や大静脈への進展を確認します。胸部の画像検査では肺の病変を評価します。血圧、腎機能、尿検査は、治療とその後の比較のための基準値となります。

COGでは通常、安全に切除できる片側性の腫瘍に対して、腎摘除とリンパ節のサンプリングから始めます。SIOPでは通常、典型的な症状では術前化学療法を行い、その後に手術を行って治療後の検体を分類します。両側性の疾患、手術リスクが高い場合、非典型的な症状では、この順序が変わることもあります。

生検は、ウィルムス腫瘍が疑われるすべての症例で日常的に行う前段階ではありません。術前生検は、COGでは局所のステージIIIに分類される要因になります。SIOPでは経皮的コア針生検と開放生検を区別します。処置の前にどちらの方式が当てはまるかを確認してください。異なるプロトコルの一部だけを組み合わせると、不必要に治療が変わりうるためです。

ステージI〜IIIは、局所の手術状況が段階的に異なることを示し、ステージIVは遠隔転移を、ステージVは診断時に両側の腎臓が罹患していることを意味します。両側性の疾患は、単にステージIVがより悪くなったものではありません。それぞれの腎臓について、個別の局所評価が必要です。COGとSIOPの病期の定義は、化学療法の前か後かの手術という文脈の中で解釈する必要があります。

良好な組織型と未分化（anaplasia）の区別は重要です。限局性の未分化とびまん性の未分化は同じではありません。術前化学療法の後に残存する芽細胞型の病変は、未治療の腫瘍における芽細胞組織とは意味が異なります。病理の専門的な検討では、用いられた分類、切離断端、リンパ節、治療への反応を明らかにする必要があります。

1pと16qのヘテロ接合性の同時喪失、染色体1qの増幅、特定の11p15の所見は、一定の状況でリスクの情報を加えることがあります。これらは腫瘍のリスクマーカーであり、遺伝性症候群の証明でも、分子標的薬の標的になるとも限りません。実際にどう扱われるかは治療プロトコルによって異なります。

第III相のCOG AREN2231試験では、分子学的因子と臨床的因子を用いて良好組織型の治療をより精密化しており、特定のステージI群で腎摘除のみの適格性を広げる検討も含まれています。この拡大は研究上の問いであり、完全に摘出されたすべての腫瘍で化学療法を省略してよいという許可ではありません。試験の適格性と該当する層は、参加施設で確認する必要があります。

治療は、厳密に選択されたごく低リスク群における手術と経過観察から、より高リスクの疾患に対する化学療法と放射線治療の併用まで及びます。手術の完全性は一要因にすぎず、年齢、組織型、腫瘍の特徴、リンパ節、腫瘍のこぼれ（spill）、生物学的特徴によって推奨が変わることがあります。

AREN0532は、ステージIの良好組織型で、体重550 g未満、試験の条件を満たす2歳未満の小児に対して、腎摘除のみという方針を確立しました。これにより多くで初回の化学療法を避けられましたが、一部は再発に対する治療が必要でした。このことは、エビデンスに基づく低リスクの治療経路が、単に薬を減らすことではなく、慎重な病期分類と確実な経過観察を含む理由を示しています。

肺のみに転移がある良好組織型のウィルムス腫瘍について、AREN0533では初回化学療法後の肺の反応に合わせて治療を調整する方法が検討されました。選択された完全奏効例では全肺照射を避けられ、不完全な奏効例や特定の高リスク群にはより強力な治療が行われました。これは、肺の結節が消えれば放射線治療が不要になるという一律の原則ではありません。

その後の解析では、一部の速やかな奏効例を含め、1qの増幅が依然として転帰に重要であることが示されました。結節の数と大きさだけでは判断は決まりません。基準時の画像、中間時点の反応、分子学的結果、そしてすべての病変が確実に転移と言えるものだったかを確認します。

両側の腎臓が罹患している場合、術前化学療法により腎単位温存手術が行いやすくなることがあります。目的は、機能する腎組織を温存しながらがんを取り除くことです。左右で組織型や手術の選択肢が異なることがあるため、計画には小児腫瘍科、経験豊富な腎臓外科、放射線科、病理が共同で関わる必要があります。

AREN0534では、縮小を待ちながら無期限に化学療法を続けるのではなく、定められた再評価の時点と限られた術前治療期間が用いられました。縮小が乏しい腫瘤は再評価が必要であり、それが繰り返し化学療法を追加する理由に自動的になるわけではありません。手術では、片方の腎臓の摘出、部分切除、その他の個別化された組み合わせが必要になることがあります。

AREN0534の長期フォローアップでは、早期の再発に加えて、より遅い時期の腎関連の事象も確認されました。そのため両側性や素因のある疾患では、初期治療期間を超えて、新たな腫瘍と残存する腎機能を考慮したフォローアップ計画が必要です。

両側性または多発性の腫瘍、幼い年齢での発症、過成長や体の非対称、無虹彩、泌尿生殖器の違い、腎疾患、家族歴は、遺伝学的評価のきっかけとなります。関連する病態には、Beckwith–Wiedemannスペクトラム、WAGR、WT1関連疾患があります。血液検査が陰性でも、すべてのモザイク型やインプリンティング関連の病態が否定できるわけではありません。

経過観察の方法は、実際の症候群と地域のガイダンスによって異なります。更新されたAACRの推奨では、いくつかの確立された素因に対して定期的な超音波検査が用いられ、年齢の上限や追加の腫瘍スクリーニングは病態に応じて決まります。遺伝カウンセリングでは、反対側の腎臓への影響、親族への影響、長期的な腎臓の健康について説明する必要があります。

再発の治療は、当初の薬剤と放射線、再発部位、経過の時間、組織型に大きく左右されます。以前に2剤で治療を受けた小児と、すでに強力な多剤併用療法を受けた小児とでは、同じ判断にはなりません。局所の手術や放射線治療が、集学的なサルベージ計画の一部として残ることもあります。

COG AREN1921では、新規診断のびまん性未分化型ウィルムス腫瘍と、再発した良好組織型の疾患を対象に、リスク群とレジメンを分けて併用化学療法が検討されています。これはプロトコルで定められた研究の経路であり、すべてに共通する再発治療の型ではありません。追加の治療が適格性に影響する前に、試験が適切かどうかを確認し、現在の参加状況は施設に直接確認してください。

治療後のフォローアップには2つの役割があります。必要に応じて再発や新たな腫瘍を見つけることと、長期的な健康を守ることです。特に両側の手術後や素因症候群では、血圧、尿タンパク、腎機能に注意を向ける必要があります。画像検査の頻度は、無期限に高頻度の検査を続けるのではなく、その子のリスクとプロトコルに従うべきです。

Doxorubicinへの曝露では心臓のモニタリングが必要になることがあります。腹部や胸部への放射線治療、特定の化学療法薬は、成長、妊孕性、将来のがんリスクに影響することがあります。累積した薬剤と照射範囲を記載した治療の要約を保っておくと、治療後のケアを個別化できます。学校、活動、情緒面の回復も計画に含まれます。