Kanker ginjal

Panduan ini membahas karsinoma sel ginjal (RCC), yang tumbuh dari jaringan ginjal. Kanker pielum ginjal atau ureter biasanya termasuk jalur kanker urotelial. Tumor jinak dan kista juga dapat tampak sebagai massa di ginjal; gambaran pencitraan perlu ditafsirkan sebelum memilih penanganan.

Banyak tumor ditemukan secara kebetulan. Darah dalam urin, nyeri pinggang, penurunan berat badan tanpa sebab jelas, atau kelelahan dapat memicu pemeriksaan, tetapi tidak khas. Merokok, obesitas, dan tekanan darah tinggi berkaitan dengan risiko. Darah dalam urin yang terlihat tetap perlu dinilai meskipun sudah berhenti.

CT atau MRI dengan kontras menilai penyerapan kontras, luas tumor, pembuluh darah vena, dan ginjal yang lain. Sebagian lesi kistik diuraikan dengan sistem Bosniak; ini penilaian pencitraan, bukan pengganti stadium patologis. Biopsi bermanfaat bila hasilnya akan mengubah tata laksana, terutama sebelum ablasi atau penanganan sistemik, tetapi tidak diwajibkan sebelum setiap operasi.

Derajat WHO/ISUP membantu menggambarkan keganasan pada tipe yang sesuai, seperti RCC sel jernih dan papiler; derajat ini tidak dipakai dengan cara yang sama untuk setiap tumor ginjal. Ciri sarkomatoid atau rabdoid, nekrosis, batas sayatan, dan invasi pembuluh darah menambah informasi. Derajat menggambarkan ciri jaringan; stadium menggambarkan luas penyakit.

Tumor yang terbatas di ginjal berbeda dari tumor yang menjalar ke jaringan sekitar, vena ginjal atau vena kava, kelenjar getah bening regional, atau organ jauh. Trombus tumor di dalam vena tidak otomatis berarti penyakit metastasis jauh. Keadaan ini dapat membuat operasi menjadi rumit dan memerlukan penilaian multidisiplin oleh tim berpengalaman.

Catat kreatinin/eGFR, protein dalam urin, tekanan darah, dan kondisi ginjal yang lain. Ginjal tunggal, tumor pada kedua ginjal, diabetes, atau penyakit ginjal kronik dapat membuat upaya mempertahankan ginjal sangat penting. Pada penyakit metastasis, kelompok risiko klinis IMDC membantu menjadi dasar pembahasan penanganan; kelompok ini bukan stadium anatomi lain.

Untuk tumor lokal yang sesuai, nefrektomi parsial mengangkat tumor sekaligus mempertahankan jaringan ginjal yang berfungsi. Apakah tindakan ini aman bergantung pada ukuran, posisi, tingkat kerumitan, dan penilaian dokter bedah. Nefrektomi radikal tetap tepat bila upaya mempertahankan ginjal akan mengorbankan keselamatan atau pengendalian kanker; operasi sebesar mungkin tidak otomatis menjadi yang terbaik.

Massa kecil tertentu dapat dipantau dengan pencitraan terjadwal atau ditangani dengan ablasi, terutama bila risiko kesehatan lain cukup besar. Pemantauan memerlukan kesepakatan tentang tanda yang memicu tindakan. Ablasi membutuhkan diagnosis jaringan yang tepat dan pencitraan setelahnya; ablasi tidak menghapus kebutuhan pemantauan lanjutan.

Radiasi yang sangat terfokus dapat dipertimbangkan untuk pasien tertentu yang tidak dapat menjalani operasi, dan untuk lokasi metastasis tertentu. Perannya bergantung pada keadaan dan keahlian tim, bukan pada pernyataan umum bahwa kanker ginjal selalu atau tidak pernah merespons radiasi.

Setelah reseksi lengkap, hasil patologi menentukan risiko kekambuhan dan menjadi dasar pembahasan penanganan adjuvan. Terapi adjuvan menangani risiko penyakit mikroskopis ketika tidak ada tumor yang terlihat; hal ini berbeda dari mengobati kanker metastasis yang dapat diukur. Banyak pasien berisiko lebih rendah hanya dipantau tanpa penanganan sistemik.

Label pembrolizumab di Amerika Serikat mencakup keadaan pascanefrektomi dengan risiko menengah-tinggi atau tinggi tertentu. Amerika Serikat kini juga menyetujui belzutifan bersama pembrolizumab untuk orang dewasa dengan komponen sel jernih pada tingkat risiko kekambuhan tersebut setelah nefrektomi, atau setelah nefrektomi dan pengangkatan lesi metastasis. Kombinasi ini bukan indikasi untuk setiap massa ginjal atau setiap jenis histologi.

Bahas perkiraan manfaat absolut, beban penanganan, dan efek samping dibandingkan dengan observasi. Belzutifan menambah risiko anemia dan hipoksia; pembrolizumab dapat menyebabkan peradangan organ yang diperantarai imun. Persetujuan yang baru terbit tidak menghapus kebutuhan penilaian risiko secara individual.

Untuk RCC sel jernih yang lanjut, pendekatan awal yang umum adalah menggabungkan inhibitor titik pemeriksaan imun dengan inhibitor tirosin kinase tertarget VEGF, atau memakai kombinasi titik pemeriksaan imun pada kelompok risiko yang sesuai. Contohnya pembrolizumab dengan axitinib atau lenvatinib, nivolumab dengan cabozantinib, serta nivolumab dengan ipilimumab. Semua ini adalah pilihan yang perlu dibandingkan, bukan daftar untuk dikombinasikan satu sama lain.

Pemilihannya bergantung pada risiko klinis, kecepatan dan lokasi penyakit, kebutuhan akan penyusutan tumor, penyakit autoimun, fungsi organ, dan preferensi pasien. Mengangkat tumor ginjal primer tidak otomatis menjadi langkah pertama bila penyakit metastasis memerlukan pengendalian sistemik yang segera. Metastasis terbatas tertentu tetap dapat dipertimbangkan untuk operasi atau radiasi terfokus.

Setelah progresi, tinjau obat imun dan VEGF mana yang sudah dipakai dan mengapa dihentikan. Belzutifan sebagai monoterapi di Amerika Serikat disetujui untuk RCC lanjut dengan komponen sel jernih setelah inhibitor PD-1/PD-L1 dan VEGF-TKI. Indikasi lini lanjut ini terpisah dari kombinasi pascaoperasinya dan dari indikasinya pada penyakit VHL.

RCC bukan sel jernih bukan satu penyakit tunggal. Kanker papiler, kromofob, duktus koligens, dan kanker yang ditentukan secara molekuler memiliki bukti berbeda dan mungkin memperoleh manfaat dari tinjauan ahli atau uji klinis khusus subtipe. Rekomendasi yang didasarkan pada studi kecil satu lengan tidak boleh disajikan sebagai sama mapan untuk setiap subtipe.

Usia muda, tumor pada kedua ginjal atau multipel, riwayat keluarga, atau gambaran patologi yang mengarah ke sana dapat memicu penilaian genetik. Sindrom terkait VHL, FH, FLCN, dan MET memiliki strategi pemantauan dan intervensi yang berbeda. Perubahan VHL yang hanya ditemukan pada jaringan tumor tidak dengan sendirinya menegakkan penyakit VHL herediter.

Belzutifan memiliki indikasi terpisah di Amerika Serikat untuk orang dewasa dengan penyakit VHL yang memerlukan penanganan RCC terkait atau tumor lain tertentu yang tidak memerlukan operasi segera. Tumor agresif dengan defisiensi FH tidak boleh ditangani memakai ambang pemantauan yang dipinjam dari sindrom bawaan lain.

Pemantauan lanjutan harus mencerminkan risiko kekambuhan serta memantau kedua ginjal dan kesehatan jantung serta pembuluh darah. Tim dapat memeriksa fungsi ginjal, tekanan darah, protein urin, dan pencitraan pada interval yang disesuaikan. Bila fungsi ginjal menurun, bahas pemeriksaan dengan kontras, obat nyeri, dan suplemen, bukan menghindari semua pencitraan yang diperlukan atau memulai diet ketat atas inisiatif sendiri.

Selama penanganan sistemik, segera laporkan diare berat, sesak napas, kelelahan hebat, penurunan jumlah urin, atau gejala neurologis baru. Obat yang berbeda dapat menimbulkan gejala serupa melalui mekanisme berbeda; tim yang menangani memerlukan nama obat dan waktu penggunaannya untuk memutuskan pemeriksaan apa yang perlu dilakukan.

• Bawa hasil pencitraan awal, laporan patologi dengan subtipe dan derajatnya, catatan operasi, serta temuan batas sayatan atau trombus tumor.
• Sertakan tren fungsi ginjal, kondisi ginjal yang lain, seluruh obat sistemik sebelumnya, dan toksisitas utamanya.
• Tanyakan apakah upaya mempertahankan ginjal masih dapat dilakukan, apa tujuan penanganan saat ini, dan bukti mana yang berlaku untuk subtipe yang tepat ini.