Kanker kandung kemih

Darah yang terlihat dalam urine, kadang tanpa nyeri, merupakan alasan umum untuk pemeriksaan. Frekuensi berkemih yang meningkat atau rasa terbakar juga dapat berasal dari infeksi. Gejala yang menetap atau berulang perlu dinilai walaupun perdarahan sudah berhenti. Merokok dan paparan pekerjaan tertentu meningkatkan risiko, tetapi tidak adanya faktor tersebut tidak menyingkirkan kemungkinan kanker.

Sistoskopi memeriksa kandung kemih. Reseksi transuretral tumor kandung kemih (TURBT) menyediakan jaringan untuk menetapkan jenis, derajat, dan kedalaman. Tanyakan apakah otot detrusor terdapat dalam sediaan dan apakah reseksi telah lengkap. Penyakit T1/derajat tinggi, pengangkatan yang tidak lengkap, atau pengambilan otot yang tidak memadai dapat memerlukan TURBT ulang, bergantung pada temuan.

Sebagian besar kanker kandung kemih adalah karsinoma urotelial. Pola skuamosa, adenokarsinoma, sel kecil/neuroendokrin, dan varian lain dapat mengubah penanganan. Sitologi urine dan pencitraan melengkapi diagnosis jaringan. Tumor pielum ginjal dan ureter memiliki lapisan urotelial yang sama tetapi jalur penanganan lokal yang berbeda.

Kanker kandung kemih yang tidak menginvasi otot (NMIBC) mencakup Ta, T1, dan karsinoma in situ (CIS). Derajat menggambarkan kelainan sel dan membantu memperkirakan risiko progresi. Jumlah, ukuran, riwayat kekambuhan, CIS, dan ciri patologis turut menentukan: tumor Ta berderajat rendah yang kecil dan T1 berderajat tinggi dengan CIS memerlukan rencana yang berbeda.

Setelah TURBT, penyakit berisiko lebih rendah dapat menerima instilasi kemoterapi segera setelah operasi bila aman, lalu diikuti pemantauan. Penyakit risiko menengah dapat memerlukan satu rangkaian kemoterapi intravesikal atau BCG. Penyakit berisiko tinggi sering memerlukan induksi dan pemeliharaan BCG; ciri berisiko sangat tinggi perlu disertai pembahasan sistektomi radikal dini.

BCG adalah penanganan imun yang dimasukkan ke dalam kandung kemih melalui kateter, berbeda dari imunoterapi titik pemeriksaan imun yang diberikan melalui pembuluh darah. Pilihan baru yang disetujui di Amerika Serikat menggabungkan durvalumab dengan BCG untuk orang dewasa dengan NMIBC berisiko tinggi yang belum pernah mendapat BCG. Indikasi sebagai penanganan awal ini berbeda dari penanganan setelah BCG yang memadai tidak berhasil.

Tidak responsif terhadap BCG (BCG-unresponsive) adalah kategori klinis yang khusus, bukan setiap kekambuhan setelah BCG. Tim memeriksa paparan sebelumnya yang memadai, penyakit berderajat tinggi atau CIS, dan selang waktu sejak penanganan. Penghentian karena intoleransi merupakan keadaan yang lain. Bawa catatan instilasi serta laporan sistoskopi dan patologi setelahnya.

Sistektomi radikal merupakan jalur kuratif yang penting bagi pasien yang sesuai dengan penyakit berisiko tinggi yang tidak responsif terhadap BCG. Upaya mempertahankan kandung kemih memerlukan jadwal penilaian respons yang jelas dan rencana operasi bila kanker menetap atau progresif. Mengganti-ganti penanganan kandung kemih secara berulang dapat menghilangkan peluang untuk operasi yang efektif.

Pilihan ini tidak otomatis dapat saling menggantikan. Indikasi berbasis CIS tidak boleh diperluas ke penyakit papiler saja tanpa memeriksa bukti dan izin edar setempat.

Pada penyakit yang sesuai untuk penanganan lokal kuratif, sistektomi radikal mengangkat kandung kemih dengan penilaian kelenjar getah bening regional dan membuat jalur baru untuk urine. Tim multidisiplin mempertimbangkan penanganan sebelum dan setelah operasi, kondisi umum, fungsi ginjal, dan ciri tumor.

Pasien tertentu dapat mempertimbangkan terapi trimodalitas: TURBT maksimal diikuti radioterapi dengan obat radiosensitisasi. Pemilihan mempertimbangkan luas tumor, fungsi kandung kemih, hidronefrosis, CIS, dan preferensi pasien. Sistoskopi berulang dan akses ke sistektomi penyelamat sangat penting. TURBT saja tidak setara dengan pendekatan lengkap ini.

Kemoterapi kombinasi berbasis cisplatin sebelum sistektomi merupakan pilihan yang sudah mapan bagi pasien yang memenuhi syarat. Kelayakan bergantung pada fungsi ginjal, pendengaran, neuropati, kondisi jantung, dan kondisi umum, bukan usia semata. Carboplatin bukan pengganti yang otomatis setara dalam rencana neoadjuvan kuratif.

Pilihan perioperatif terkini di Amerika Serikat mencakup durvalumab dengan gemcitabine/cisplatin sebelum operasi lalu durvalumab setelahnya, serta enfortumab vedotin dengan pembrolizumab sebelum dan setelah sistektomi untuk orang dewasa dengan MIBC. Teks indikasi kombinasi enfortumab saat ini tidak dibatasi pada pasien yang tidak memenuhi syarat cisplatin. Keduanya jalur yang berbeda; komponennya tidak boleh begitu saja ditumpuk menjadi satu.

Setelah operasi, stadium patologis, keterlibatan kelenjar, dan penanganan sebelumnya menjadi dasar pembahasan kemoterapi atau imunoterapi tambahan. Regimen yang diteliti dengan memulai sebelum operasi tidak otomatis dapat digunakan sebagai rencana pascaoperasi saja yang identik.

Penanganan sistemik bertujuan mengendalikan penyakit, meredakan gejala, dan memperpanjang hidup. Enfortumab vedotin ditambah pembrolizumab disetujui di Amerika Serikat untuk orang dewasa dengan kanker urotelial lanjut lokal atau metastasis. Diabetes, neuropati, penyakit kulit, fungsi organ, dan imunoterapi sebelumnya memengaruhi kesesuaian; kombinasi ini tidak memerlukan pemilihan berdasarkan kadar PD-L1.

Jalur lain menggunakan kemoterapi platinum yang diikuti pemeliharaan avelumab bila penyakit belum progresif. Pemeliharaan berbeda dari menangani progresi dan tidak otomatis ditambahkan setelah setiap kombinasi lini pertama modern. Pilihan selanjutnya bergantung pada obat sebelumnya, lama respons, biomarker, dan uji klinis.

Di Amerika Serikat, erdafitinib diindikasikan untuk orang dewasa dengan kanker urotelial lanjut lokal atau metastasis dengan perubahan FGFR3 yang rentan, setelah sedikitnya satu penanganan sistemik. Obat ini tidak dianjurkan sebelum terapi PD-1/PD-L1 pada pasien yang memenuhi syarat dan belum menerima obat tersebut. Indikasi saat ini khusus FGFR3; rujukan lama ke FGFR2 tidak memadai.

Indikasi dipercepat trastuzumab deruxtecan di Amerika Serikat yang tidak terikat pada jenis tumor mencakup orang dewasa dengan tumor padat HER2-positif (IHC 3+) yang tidak dapat direseksi atau metastasis, setelah penanganan sistemik sebelumnya dan bila tidak ada alternatif yang memuaskan. Perubahan gen saja tidak menetapkan kelayakan berbasis IHC ini. Hasil MSI/MMR dan pemeriksaan lain dapat mengidentifikasi pilihan tambahan pada konteksnya masing-masing.

Sebelum sistektomi, bicarakan pilihan ileal conduit dengan stoma, reservoir kontinen, atau neobladder bila sesuai. Perawatan harian, kontinensia, dan kebutuhan kateter berbeda-beda. Neobladder tidak sesuai untuk semua orang dan tidak menjamin berkemih normal. Bicarakan fungsi seksual, kesuburan, dan edukasi stoma sebelum operasi.

Segera cari bantuan bila demam atau sakit berat setelah BCG, tidak dapat berkemih, perdarahan berat, atau gumpalan darah. Selama terapi sistemik, ruam berat yang baru, sesak napas, atau rasa haus dan kelemahan yang mencolok perlu penilaian cepat. Enfortumab dapat menyebabkan reaksi kulit serius, hiperglikemia, dan neuropati; erdafitinib memerlukan pemantauan mata dan fosfat; trastuzumab deruxtecan dapat menyebabkan penyakit paru interstisial.

Setelah upaya mempertahankan kandung kemih, pemantauan lanjutan dapat mencakup sistoskopi, pemeriksaan urine, dan pencitraan saluran kemih atas sesuai risiko. Setelah sistektomi, pemantauan juga mencakup fungsi ginjal dan pengalihan urine. Hasil pencitraan yang negatif tidak menggantikan sistoskopi bila pemantauan langsung kandung kemih tetap diperlukan.

• Bawa hasil patologi yang mencakup pengambilan otot, derajat, CIS, dan histologi varian.
• Daftarkan setiap instilasi BCG dan penanganan kandung kemih lain, beserta tanggal dan temuan setelahnya.
• Sertakan pencitraan, hasil fungsi ginjal, penanganan sistemik sebelumnya, dan laporan biomarker.
• Tanyakan apa yang akan memicu perubahan dari mempertahankan kandung kemih ke operasi, dan siapa yang akan mengawasi pemantauan lanjutan.