Glioma, termasuk glioblastoma

Glioma difus tipe dewasa terdiri atas astrositoma mutan IDH, oligodendroglioma mutan IDH dengan kodelesi 1p/19q, dan glioblastoma tipe liar IDH (IDH-wildtype). Astrositoma mutan IDH derajat 4 tidak disebut glioblastoma dalam klasifikasi saat ini. Glioma tipe anak dan glioma terbatas memiliki kategori tersendiri dan dapat memerlukan penanganan berbeda.

Derajat menggambarkan perilaku biologis di dalam jenis tumor, bukan stadium yang menunjukkan penyebaran ke seluruh tubuh. Panduan diagnostik terbaru juga mengingatkan agar tumor yang tampak berderajat rendah tidak otomatis disebut glioblastoma hanya karena mutasi promotor TERT. Usia, jaringan, pencitraan, dan temuan molekuler tambahan tetap penting.

MRI dengan kontras memperlihatkan lokasi, peningkatan kontras, pembengkakan, dan kedekatan dengan struktur penting. Operasi atau biopsi biasanya menyediakan jaringan untuk laporan patologi terpadu. Bila pencitraan, usia, dan patologi tidak saling cocok, tinjauan ahli neuropatologi dan kadang pemeriksaan profil metilasi DNA dapat memperjelas diagnosis.

IDH membantu menentukan identitas tumor, sedangkan kodelesi seluruh lengan 1p/19q diperlukan untuk diagnosis oligodendroglioma. Metilasi promotor MGMT membantu memperkirakan manfaat kemoterapi alkilasi pada glioblastoma. Pemeriksaan H3 dan BRAF dipilih sesuai jenis dan lokasi tumor. Mutasi yang ditemukan pada jaringan tumor tidak otomatis berarti kondisi herediter.

Tujuannya adalah reseksi maksimal yang aman. Pemetaan, teknik sadar (awake), atau pencitraan selama operasi dapat membantu bila jalur bicara atau gerak berdekatan dengan tumor. Menyisakan sedikit jaringan untuk menjaga fungsi penting dapat menjadi keputusan yang disengaja. Tumor yang lebih dalam atau sulit dijangkau mungkin lebih baik diambil sampelnya melalui biopsi.

MRI pascabedah memberikan gambaran dasar. Hasil pencitraan yang tidak memperlihatkan sisa glioma difus tidak membuktikan bahwa seluruh sel yang menyusup telah diangkat. Penanganan berikutnya bergantung pada diagnosis molekuler, derajat, gejala, dan pemulihan.

Tumor derajat 2 tertentu dapat dipantau setelah operasi bila tim menilai radioterapi dan kemoterapi dapat ditunda dengan aman. Pemantauan ini memerlukan MRI terjadwal dan peninjauan gejala. Pertumbuhan tumor, sisa penyakit, gejala neurologis, dan risiko masing-masing pasien dapat mendukung penanganan lebih awal.

Bila penanganan diperlukan, radioterapi disertai kemoterapi PCV memiliki peran yang sudah mapan pada oligodendroglioma derajat 2–3. Temozolomid dapat menjadi alternatif bila toksisitas PCV menjadi kekhawatiran. Untuk astrositoma mutan IDH derajat 3, radioterapi yang dilanjutkan temozolomid adjuvan merupakan jalur standar. Penyakit derajat 4 memerlukan rencana multidisiplin tersendiri.

Vorasidenib menyasar mutasi IDH1/2 yang rentan. Indikasinya di Amerika Serikat mencakup pasien berusia 12 tahun atau lebih dengan astrositoma atau oligodendroglioma derajat 2 setelah operasi, termasuk biopsi. Indikasi di Uni Eropa lebih khusus, yaitu tumor yang sebagian besar tanpa peningkatan kontras, mutasi IDH1/2 tertentu, usia minimal 12 tahun dan berat badan minimal 40 kg, hanya setelah operasi, serta belum memerlukan radioterapi atau kemoterapi segera.

Bukti acak mendukung penundaan progresi penyakit dan tindakan berikutnya pada populasi pascabedah tertentu. Bukti ini tidak menetapkan pengganti bagi kemoradioterapi yang diperlukan pada penyakit derajat 3–4, dan tidak membuktikan manfaat serupa setelah radioterapi atau kemoterapi sebelumnya. Pemeriksaan fungsi hati, interaksi obat, dan perencanaan kehamilan perlu diperhatikan.

Untuk pasien yang sesuai, penanganan biasanya menggabungkan operasi yang aman, radioterapi dengan temozolomid, lalu temozolomid adjuvan. Kondisi fisik yang lemah dan fungsi neurologis memengaruhi apakah jadwal radioterapi yang lebih singkat atau rencana yang kurang intensif lebih baik. Status MGMT sangat berguna saat menimbang kemoterapi pada pasien lanjut usia atau yang lebih lemah. Hasilnya harus ditafsirkan bersama jenis uji dan keadaan klinis.

Terapi medan listrik tumor (tumor treating fields) dapat dibahas bersama temozolomid pemeliharaan pada glioblastoma supratentorial yang baru terdiagnosis dan memenuhi syarat. Terapi ini memerlukan alat yang dipakai pada kulit kepala secara terus-menerus, sehingga perawatan kulit dan dampaknya pada kehidupan sehari-hari perlu diperhatikan. Terapi ini merupakan pilihan tambahan, bukan pengganti rencana penanganan yang mendasari.

Untuk glioma difus garis tengah mutan H3 K27M yang telah progresi setelah penanganan sebelumnya, dordaviprone telah mendapat persetujuan percepatan di Amerika Serikat sejak usia satu tahun. Istilah diagnostik yang lebih luas, H3 K27-altered, tidak identik dengan indikasi obat yang khusus untuk mutasi tersebut. Analisis respons yang menjadi dasar persetujuan berukuran kecil dan tidak mencakup DIPG serta tumor tulang belakang primer. Keterbatasan itu tidak mengubah label, tetapi penting saat membahas manfaat yang diharapkan. Pemantauan EKG/elektrolit dan peninjauan interaksi obat tetap diperlukan.

Mutasi BRAF V600E dan fusi BRAF adalah temuan yang berbeda. Pilihan di Amerika Serikat untuk glioma derajat rendah pada anak mencakup dabrafenib/trametinib sejak usia satu tahun untuk tumor BRAF V600E yang memerlukan penanganan sistemik. Selain itu, tovorafenib dengan persetujuan percepatan tersedia sejak usia enam bulan untuk tumor yang kambuh atau refrakter dengan fusi BRAF, penataan ulang, atau mutasi V600 yang memenuhi syarat. Persetujuan ini tidak boleh digeneralisasi untuk setiap glioma pada orang dewasa.

Peningkatan kontras setelah radioterapi dapat mencerminkan efek penanganan, bukan tumor yang aktif. Tim membandingkan hasil pencitraan dari waktu ke waktu, gejala, dan penggunaan steroid. Pencitraan lanjutan atau pengambilan sampel jaringan ulang pada kasus tertentu dapat membantu. Kelemahan baru, kebingungan, atau kejang tetap memerlukan penilaian segera, bukan anggapan pseudoprogresi.

Pada kekambuhan yang terkonfirmasi, pilihan dapat mencakup uji klinis, operasi ulang atau radiasi ulang pada kasus tertentu, kemoterapi, dan penanganan yang diarahkan pada gejala. Bevacizumab dapat mengurangi edema pada keadaan tertentu tanpa bukti perbaikan kesintasan keseluruhan yang mapan. CAR-T, vaksin, dan terapi virus masih dalam tahap penelitian untuk glioblastoma. Respons awal yang menjanjikan bukan bukti manfaat yang bertahan lama.

Catat kejang, perubahan bicara atau daya ingat, terjatuh, dan penggunaan steroid. Obat antikejang sesuai diberikan setelah kejang. Pemberian pencegahan jangka panjang secara rutin belum terbukti bermanfaat bagi setiap orang yang belum pernah mengalami kejang. Steroid dapat meringankan pembengkakan akibat tumor, tetapi dosis dan penurunannya harus dipandu dokter.

Fisioterapi, terapi wicara/okupasi, dan dukungan kognitif dapat sama pentingnya dengan hasil pencitraan. Diskusikan kelelahan, suasana hati, larangan mengemudi, pekerjaan, dan kebutuhan pendamping. Dukungan paliatif sejak awal membantu mengendalikan gejala seiring penanganan tumor.

Bawalah laporan patologi terpadu dan hasil molekuler, ketersediaan jaringan, berkas MRI sebelum dan sesudah operasi serta pemantauan lanjutan, catatan operasi, rencana radioterapi, riwayat penanganan sistemik, dan daftar obat yang sedang dipakai. Sertakan pula prioritas Anda dalam hal komunikasi, mobilitas, pekerjaan, dan kemandirian.

Tanyakan temuan mana yang menentukan diagnosis, apakah pemeriksaan tambahan akan mengubah penanganan, apa yang dapat dicapai operasi yang aman, dan mengapa penanganan harus dimulai sekarang atau dapat ditunda. Bila membahas uji klinis, perjelas fasenya, kelayakan, beban perjalanan, dan pengaruhnya terhadap penanganan standar.