Cáncer de tiroides

La mayoría de los nódulos tiroideos no son cáncer. La ecografía evalúa el nódulo y los ganglios del cuello, y orienta si se necesita una muestra con aguja. Unas pruebas de función tiroidea normales no excluyen el cáncer. Un bulto cervical que crece, una ronquera persistente o dificultad para tragar requieren evaluación; la respiración ruidosa o la dificultad para respirar requieren atención urgente.

La clasificación de la Organización Mundial de la Salud distingue los carcinomas papilar, folicular y oncocítico, los carcinomas foliculares de alto grado, el carcinoma medular y el carcinoma anaplásico. El carcinoma oncocítico es el nombre actual de lo que los informes más antiguos pueden llamar carcinoma de células de Hürthle. Los componentes de alto grado o poco diferenciados modifican la evaluación del riesgo.

Una “neoplasia folicular” en una muestra con aguja no es un diagnóstico definitivo de carcinoma folicular. Establecer la invasión de la cápsula o de los vasos sanguíneos suele requerir tejido extirpado. Aclare si el informe se refiere a un cáncer confirmado, a una muestra indeterminada o a una neoplasia de bajo riesgo como NIFTP.

El estadio AJCC combina la extensión del tumor, los ganglios y la diseminación a distancia. En el cáncer de tiroides diferenciado, la edad también influye en la agrupación por estadios. El cáncer medular tiene una agrupación diferente; todos los cánceres anaplásicos se sitúan en el estadio IV, incluidos los que no presentan diseminación a distancia. Los números de estadio no pueden compararse directamente entre estos tipos.

El riesgo de recidiva se refiere a la probabilidad de que la enfermedad permanezca o vuelva. La anatomía patológica, la invasión y la carga ganglionar orientan la estimación inicial; la ecografía, los marcadores en sangre y la respuesta la refinan con el tiempo. Un tumor pequeño con hallazgos adversos no debería juzgarse solo por su diámetro.

La guía de la ATA de 2025 permite la vigilancia activa en adultos seleccionados con cáncer papilar cT1aN0M0: no mayor de 1 cm, sin enfermedad ganglionar clínica ni a distancia. Una localización favorable y un seguimiento ecográfico fiable a largo plazo son esenciales. Una anatomía patológica agresiva, la invasión o una localización amenazante modifican la idoneidad.

La misma guía permite de forma condicional la ablación percutánea guiada por ecografía en pacientes seleccionados de este grupo, con evidencia de certeza baja. El tratamiento con radiofrecuencia o microondas requiere un equipo con experiencia que evalúe toda la lesión y los nervios cercanos. Compare la vigilancia, la ablación y la cirugía; la ablación sigue requiriendo seguimiento y puede necesitar tratamiento adicional.

Para tumores de hasta 2 cm sin extensión extratiroidea macroscópica ni metástasis clínicas, la guía de la ATA de 2025 recomienda una lobectomía inicial cuando se opta por cirugía, salvo que un cáncer bilateral u otra indicación exijan una tiroidectomía total. Algunos tumores unilaterales de bajo riesgo mayores de 2 cm y de hasta 4 cm también pueden tratarse con lobectomía.

Una enfermedad mayor o invasiva, ganglios afectados, hallazgos en el otro lóbulo y un plan de yodo radiactivo pueden favorecer la tiroidectomía total. El vaciamiento cervical se adapta a la enfermedad ganglionar y al riesgo. La cirugía de complementación tras la lobectomía depende de la anatomía patológica definitiva y del objetivo del tratamiento, no simplemente de la palabra “cáncer”.

Hable sobre la función de la voz y de la deglución, la lesión nerviosa y el calcio bajo por daño de las paratiroides. Estos riesgos importan al comparar una operación más pequeña y adecuada con una más extensa. La enfermedad invasiva o la cirugía repetida se benefician especialmente de un equipo con experiencia en ese procedimiento.

El yodo radiactivo actúa sobre las células que conservan la captación de yodo. No es rutinario tras cualquier operación de cáncer diferenciado y no trata el cáncer medular ni el anaplásico. Aclare el objetivo propuesto: ablación del resto tiroideo, tratamiento adicional por riesgo de recidiva o tratamiento de una enfermedad conocida ávida de yodo.

La preparación puede incluir una dieta baja en yodo y el aumento de la TSH con medicación o la retirada temporal de la hormona. Revise el contraste yodado y los suplementos. El embarazo y la lactancia impiden el tratamiento; hable de fertilidad, de un embarazo futuro y de las instrucciones escritas de seguridad radiológica antes de programarlo.

La sequedad de boca, la lesión de las glándulas salivales y la exposición acumulada son relevantes. Repetir el yodo cuando la enfermedad ya no lo capta o progresa a pesar de un tratamiento adecuado puede añadir daño sin un control útil. Pregunte qué hallazgo justificaría otra sesión.

Una única recidiva cervical, unas pocas metástasis en crecimiento y una progresión extensa requieren planes distintos. La cirugía, la radioterapia focalizada o la ablación pueden tratar una enfermedad limitada. Una enfermedad asintomática y de cambio lento puede vigilarse; el tratamiento sistémico continuo depende del ritmo, de los síntomas y de la amenaza a órganos, y no solo de una prueba de imagen positiva.

Las pruebas moleculares pueden identificar un tratamiento selectivo. El selpercatinib en Estados Unidos cubre a pacientes de 2 años o más con cáncer de tiroides avanzado o metastásico positivo a fusión de RET que requiere tratamiento sistémico y presenta resistencia al yodo radiactivo cuando el yodo está indicado. Esta indicación por fusión difiere de la indicación por mutación de RET en el cáncer medular.

Una fusión de NTRK puede respaldar un inhibidor de TRK dentro de su ficha técnica; la expresión por sí sola es insuficiente. El larotrectinib en Estados Unidos también exige enfermedad metastásica o cirugía con probabilidad de causar una morbilidad grave, y la ausencia de una alternativa satisfactoria o progresión tras el tratamiento.

La monoterapia con lenvatinib en Estados Unidos se usa en adultos con cáncer diferenciado progresivo, localmente recidivante o metastásico refractario al yodo. Los comprimidos de cabozantinib cubren a pacientes de 12 años o más con enfermedad localmente avanzada o metastásica que progresa tras un tratamiento dirigido a VEGFR y refractaria o no elegible para yodo. Deben vigilarse la presión arterial, la proteinuria, la pérdida de peso, la diarrea, el sangrado y los riesgos de las heridas. Confirme el acceso y la secuencia en el país de tratamiento.

El cáncer medular se origina en las células C. La calcitonina y el CEA ayudan a evaluarlo y vigilarlo; la tiroglobulina no es su marcador principal. Ofrezca una prueba de RET en línea germinal y consejo genético incluso sin antecedentes familiares. Una mutación presente solo en el tumor difiere de una variante heredada que afecta a los familiares.

La evaluación de MEN2 incluye el feocromocitoma y, cuando procede, la enfermedad paratiroidea. Un feocromocitoma no reconocido puede hacer peligrosa la cirugía de tiroides y debe identificarse y tratarse primero. Los familiares portadores de una variante de RET en línea germinal necesitan un plan especializado basado en la variante y en la edad.

La cirugía es fundamental en la enfermedad localizada; el yodo radiactivo no tiene papel. En el cáncer medular avanzado o metastásico con mutación de RET que requiere tratamiento sistémico, el selpercatinib en Estados Unidos está aprobado desde los 2 años sin exigir un fracaso previo con vandetanib. Los cambios de los marcadores deberían interpretarse junto con las pruebas de imagen y el ritmo de la enfermedad.

El aumento rápido del cuello, la presión en la vía respiratoria y los problemas para tragar pueden aparecer con rapidez. Confirme la anatomía patológica, evalúe la vía respiratoria y la extensión de la enfermedad y solicite con urgencia un estudio de BRAF V600E, con pruebas más amplias cuando sea posible. La planificación de la vía respiratoria y el alivio de los síntomas avanzan junto con las decisiones de tratamiento.

La cirugía, la radioterapia y el tratamiento sistémico se combinan según la resecabilidad y los objetivos del paciente. El dabrafenib más trametinib en Estados Unidos está aprobado para el cáncer anaplásico localmente avanzado o metastásico positivo a BRAF V600E sin opciones locorregionales satisfactorias. Una respuesta puede permitir una reevaluación, pero no garantiza la cirugía ni la curación.

La tiroidectomía total requiere tratamiento hormonal sustitutivo de por vida; tras una lobectomía, la glándula restante puede producir lo suficiente o no. Tome la medicación de forma constante y revise el calcio, el hierro y otros productos que afectan a la absorción. Unos resultados analíticos inesperados también pueden reflejar interferencias de la prueba.

No todo el mundo necesita una supresión de la TSH extrema y de por vida. Las recomendaciones actuales ajustan el objetivo a la enfermedad y a la respuesta, equilibrando el beneficio con los riesgos de arritmia y para el hueso. El cáncer medular no requiere una supresión de la TSH dirigida al cáncer. No cambie la dosis usando un objetivo genérico de internet.

En el cáncer diferenciado, la ecografía cervical y unas mediciones de tiroglobulina y de anticuerpos adecuadamente seleccionadas ayudan a vigilar la respuesta. Una tiroglobulina detectable tras la lobectomía no es automáticamente una recidiva, porque queda tiroides normal. La ronquera persistente, los síntomas de calcio bajo o los nuevos hallazgos cervicales merecen una evaluación más precoz.

Traiga la citología y la anatomía patológica quirúrgica, las imágenes de ecografía, el informe operatorio, los tratamientos previos con yodo y las pruebas de imagen, y una serie fechada de resultados de TSH, tiroglobulina y anticuerpos. Para el cáncer medular de tiroides (CMT), añada calcitonina, CEA e informes de RET en línea germinal y tumoral. La revisión de la enfermedad avanzada necesita el informe molecular completo y el registro de tratamientos previos.

Pregunte: ¿qué hace que este caso sea de bajo o de alto riesgo? ¿Qué activaría un tratamiento durante la vigilancia? ¿Basta una operación menos extensa? ¿Qué debería lograr el yodo? ¿Por qué empezar un tratamiento sistémico ahora y qué resultado respalda el fármaco elegido?