Cáncer de laringe

La mayoría de los cánceres de laringe son carcinomas escamosos. Los tumores glóticos se originan en las cuerdas vocales; los supraglóticos surgen por encima de ellas; los subglóticos se originan por debajo. La ronquera persistente, las molestias al deglutir, un bulto en el cuello o un dolor irradiado al oído pueden motivar un estudio. La aparición de dificultad respiratoria requiere una valoración urgente.

La laringoscopia muestra la lesión y la movilidad de las cuerdas vocales; la biopsia establece el diagnóstico. La tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM) ayudan a valorar la extensión en profundidad, el cartílago y los ganglios del cuello. Las pruebas de imagen adicionales se eligen según la extensión de la enfermedad y no se solicitan de forma idéntica para toda lesión pequeña de las cuerdas vocales.

El sistema AJCC vigente para el cáncer de laringe sigue siendo la 8.ª edición. Registre el subsitio, la extensión local, los hallazgos ganglionares y la diseminación a distancia. La fijación de las cuerdas vocales, la invasión del cartílago y la extensión fuera de la laringe pueden modificar el planteamiento terapéutico. El sistema de estadificación de los tumores orofaríngeos VPH-asociados no es el sistema de estadificación de un cáncer de laringe primario.

Antes de decidir la preservación del órgano, valore la aspiración, la deglución, la pérdida de peso, el soporte actual de la vía respiratoria y la voz. Una laringe que ya funciona mal puede seguir siendo insegura después de un tratamiento anatómicamente exitoso. La audición, la función renal y el estado general también influyen en la viabilidad de la quimiorradioterapia con cisplatino.

En los cánceres glóticos iniciales aptos para ello, la cirugía láser transoral o la radioterapia pueden ser opciones curativas. La exposición endoscópica, la extensión del tumor, la calidad de voz esperada, el número de visitas de tratamiento y las futuras opciones de rescate ayudan a orientar la elección. La cirugía parcial de laringe es apropiada en pacientes seleccionados; la operación más pequeña no es necesariamente la mejor elección funcional.

El manejo del cuello varía según la localización. Los tumores glóticos iniciales pequeños tienen un riesgo ganglionar relativamente bajo, mientras que la enfermedad supraglótica requiere con más frecuencia tratar las regiones ganglionares del cuello, incluso cuando ningún ganglio está claramente aumentado. Por lo tanto, un plan para el tumor primario debería incluir una explicación aparte de la estrategia cervical.

La quimiorradioterapia concurrente puede preservar la laringe en determinados cánceres localmente avanzados. El objetivo es un control duradero con una respiración y una deglución útiles, no simplemente evitar una operación. La quimioterapia de inducción se utiliza en estrategias de preservación seleccionadas, pero no es un primer paso obligatorio para todos los pacientes.

En la enfermedad T4a extensa o en la disfunción laríngea grave previa al tratamiento, la laringectomía total inicial puede ofrecer una vía más apropiada. Los casos seleccionados menos voluminosos requieren un planteamiento individualizado. Pida al equipo que compare el control esperado del cáncer, el riesgo de aspiración, la dependencia de la alimentación y la probabilidad de una cirugía de rescate posterior.

El informe posoperatorio debe documentar los márgenes, los ganglios linfáticos y la extensión extraganglionar. Los márgenes positivos o la extensión extraganglionar suelen respaldar la quimiorradioterapia posoperatoria cuando es tolerable; otros factores adversos pueden respaldar la radioterapia sola. Un margen libre no determina por sí mismo si se necesita tratamiento adicional.

La ficha técnica estadounidense de pembrolizumab incluye a adultos elegibles con cáncer escamoso de cabeza y cuello localmente avanzado y resecable, con un CPS de PD-L1 de al menos 1: tratamiento antes de la cirugía, después junto con radioterapia posoperatoria con o sin cisplatino, y luego pembrolizumab en monoterapia. Se trata de un itinerario quirúrgico definido, no de una razón para añadir inmunoterapia de forma rutinaria a todo plan de radioterapia con preservación de la laringe. Deben comprobarse la idoneidad del paciente y la autorización local.

Un hallazgo sospechoso después del tratamiento exige evaluar la recidiva y las lesiones relacionadas con el tratamiento. Después de una radioterapia previa, la cirugía de rescate —incluida la laringectomía total— aún puede ofrecer un abordaje curativo en recidivas localizadas seleccionadas. La reirradiación exige una valoración especializada de las dosis previas, el daño tisular y el beneficio esperado.

En el cáncer escamoso metastásico o recurrente no resecable, el pembrolizumab en monoterapia de primera línea en EE. UU. requiere un CPS de al menos 1; el pembrolizumab con platino y fluorouracilo no tiene ese umbral de PD-L1. El nivolumab tiene un papel tras la progresión al platino. La exposición previa a PD-1, la urgencia de los síntomas y la tolerancia al tratamiento son determinantes; cambiar a otro fármaco anti-PD-1 después de la resistencia no es automáticamente eficaz.

Después de la laringectomía total, el estoma cervical permanente es la vía respiratoria: los pulmones ya no están conectados a la boca ni a la nariz. Esto es distinto de una traqueostomía con la laringe conservada. Lleve una identificación médica clara y asegúrese de que los cuidadores entiendan cómo está configurada la vía respiratoria. Todo equipo de urgencias debe saber que la persona respira por el cuello.

Se pierde el habla natural de las cuerdas vocales, pero la rehabilitación puede emplear una prótesis vocal traqueoesofágica, una laringe electrónica o el habla esofágica. Cuando sea posible, hable de las opciones con un terapeuta del habla y el lenguaje antes de la cirugía. La humidificación del estoma, su limpieza, la protección frente al agua y el suministro de material requieren un plan práctico de cuidados en el domicilio.

La radioterapia o la cirugía parcial pueden afectar la voz y la deglución incluso cuando la laringe se conserva. El cuidado dental, el soporte nutricional y una rehabilitación de la deglución adaptada a cada caso deberían integrarse en el tratamiento. La tos durante las comidas, las infecciones respiratorias recurrentes o la pérdida de peso continuada merecen una revisión por posibles problemas de deglución.

El seguimiento evalúa la recidiva, los segundos cánceres y los efectos tardíos del tratamiento. Puede ser necesario un estudio de la función tiroidea después de irradiar el cuello o de una cirugía tiroidea. Dejar el tabaco y abordar el consumo de alcohol favorecen la recuperación. Busque una valoración inmediata ante una nueva dificultad respiratoria, un sangrado importante o un estoma obstruido, en lugar de esperar a una cita programada.

• Biopsia, subsitio laríngeo exacto, estadio TNM y edición de la estadificación utilizada.
• Hallazgos de la endoscopia, movilidad de las cuerdas vocales y archivos originales de las pruebas de imagen.
• Valoraciones de la vía respiratoria, la aspiración, el peso y el habla y la deglución; resultados renales y auditivos si se está considerando un tratamiento sistémico.
• Anatomía patológica quirúrgica previa, planes de radioterapia y fechas de los tratamientos sistémicos; CPS de PD-L1 cuando sea pertinente.