Cáncer de mama: opciones de tratamiento y atención especializada

La primera opción no siempre es la operación. Pregunte si el objetivo es curar una enfermedad localizada o controlar una enfermedad metastásica; después, relacione ese objetivo con los receptores y su salud.

Lea el informe por niveles separados. La histología describe el aspecto del tejido, por ejemplo carcinoma invasivo de tipo no especial o carcinoma lobulillar invasivo. El grado describe el aspecto y la proliferación de las células. ER, PR y HER2 ayudan a elegir el tratamiento. Ninguno de estos datos por sí solo determina el estadio.

HER2-low no es HER2-positivo

Conserve la puntuación real de IHC y cualquier resultado de ISH, no solo la palabra negativo. Un IHC 2+ generalmente requiere una evaluación adicional según el algoritmo de pruebas. La expresión baja o ultrabaja puede influir en la elegibilidad para determinados ADC; no convierte todo cáncer HER2-negativo en una enfermedad HER2-positiva. Las categorías de selección de fármacos no son automáticamente nuevos subtipos moleculares intrínsecos.

Las etiquetas Luminal A/B y otras etiquetas de expresión génica deben interpretarse junto con el método empleado para obtenerlas. Un único punto de corte de Ki-67 no puede sustituir el estudio anatomopatológico completo ni la valoración clínica.

Cirugía y radioterapia

En los cánceres de mama tempranos en los que es posible, la cirugía conservadora de mama seguida de radioterapia y la mastectomía ofrecen una supervivencia comparable. La elección también depende de la extensión del tumor, del tamaño de la mama, de la radioterapia previa, del riesgo heredado y de las preferencias personales. Una mastectomía no elimina automáticamente la necesidad de radioterapia. La valoración del ganglio centinela u otro manejo axilar se adapta a la situación clínica; extirpar más ganglios linfáticos no siempre es mejor.

Tratamiento antes de la cirugía

El tratamiento neoadyuvante puede reducir el tumor, hacer posible la conservación de la mama y mostrar cómo responde el cáncer. Es especialmente importante en muchos cánceres HER2-positivo y triple negativo de mayor riesgo. La cantidad de cáncer invasivo que queda en la cirugía puede modificar el tratamiento posoperatorio. Una respuesta anatomopatológica completa es un buen indicio, pero no significa que puedan suspenderse el seguimiento ni la totalidad del tratamiento posterior.

Enfermedad con receptores hormonales positivos

El tratamiento endocrino es un tratamiento central. El tamoxifeno, los inhibidores de la aromatasa y otros medicamentos endocrinos tienen usos diferentes. El estado menopáusico importa: un inhibidor de la aromatasa generalmente requiere supresión ovárica en una paciente premenopáusica. La quimioterapia, un inhibidor de CDK4/6 u otro tratamiento dirigido pueden añadirse en grupos de riesgo definidos o en la enfermedad avanzada. Una prueba de puntuación de recidiva puede ayudar a determinadas pacientes con cáncer temprano HR-positivo/HER2-negativo a valorar el beneficio de la quimioterapia; no es adecuada para todas las pacientes.

Enfermedad HER2-positiva y triple negativa

Los cánceres HER2-positivo se tratan con medicamentos dirigidos contra HER2 en combinaciones y secuencias adaptadas al estadio, al tratamiento previo y a la respuesta. En la enfermedad triple negativa, la quimioterapia sigue siendo importante; la inmunoterapia se utiliza en determinados contextos tempranos y avanzados con criterios de elegibilidad diferentes. Determinadas pacientes con una mutación heredada en BRCA pueden beneficiarse de un inhibidor de PARP. Un fármaco utilizado tras la recidiva no debería incorporarse automáticamente a un esquema curativo en fase temprana.

Enfermedad avanzada: la secuencia importa

El tratamiento metastásico busca controlar el cáncer, aliviar los síntomas y preservar la calidad de vida. Las decisiones tienen en cuenta los resultados de receptores de la enfermedad actual, el tratamiento previo, la velocidad y las localizaciones de la progresión, la función de los órganos y las prioridades del paciente. El tratamiento endocrino suele ser adecuado en la enfermedad HR-positiva, pero una disfunción orgánica de amenaza rápida puede requerir otro enfoque. La enfermedad cerebral, ósea o local dolorosa también puede necesitar un tratamiento focalizado.

La recidiva puede ser local, regional o a distancia; estas situaciones tienen objetivos y opciones de tratamiento diferentes. Cuando es factible y clínicamente adecuado, una biopsia de la recidiva puede confirmar el diagnóstico y reevaluar ER, PR y HER2, porque los resultados pueden diferir de los del tumor original. Una lesión nueva no es automáticamente una metástasis de cáncer de mama.

Revise conjuntamente el historial completo de tratamiento, el intervalo desde cada tratamiento, los síntomas actuales y las imágenes. Un periodo prolongado de beneficio seguido de una progresión limitada puede plantear opciones distintas de las de una progresión rápida en varias localizaciones. El pronóstico depende de la situación clínica actual; un porcentaje de supervivencia poblacional no puede predecir la evolución de una persona.

RxPONDER: la respuesta difiere antes y después de la menopausia

Este ensayo aleatorizado estudió el cáncer de mama con receptores hormonales positivos, HER2 negativo, de uno a tres ganglios positivos y una puntuación de recurrencia de 21 genes de 25 o menos. Comparó el tratamiento endocrino solo con quimioterapia más tratamiento endocrino. En las participantes posmenopáusicas, añadir quimioterapia no mostró un beneficio en supervivencia libre de enfermedad invasiva; en las premenopáusicas sí.

Qué aclara este resultado y qué no

Una puntuación baja no autoriza a omitir la quimioterapia en todos los casos. El resultado no se aplica a la enfermedad HER2 positiva o triple negativa, a una afectación ganglionar extensa ni a todas las pruebas genómicas. El ensayo tampoco determinó si una supresión ovárica optimizada puede sustituir el beneficio de la quimioterapia en pacientes más jóvenes. Pregunte por su riesgo absoluto estimado de recaída y el beneficio esperado de cada componente.

Fudan University Shanghai Cancer Center · Shanghái, China

Su experiencia en cirugía mamaria incluye conservación y reconstrucción de la mama. Una evaluación útil puede relacionar las opciones quirúrgicas con los receptores, la secuencia del tratamiento y sus efectos sobre la apariencia y la recuperación.

Cancer Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences · Pekín, China

Su departamento específico de cirugía mamaria ofrece un entorno especializado para analizar el tratamiento local. Pregunte cómo se integran la cirugía de mama y axila con el plan de oncología médica y radioterapia.

MD Anderson Cancer Center · Houston, Estados Unidos

Su servicio de mama describe cirugía, radioterapia y fármacos dirigidos al subtipo. Es una opción para comparar un plan combinado, incluido el tratamiento antes de la cirugía y las decisiones según la respuesta.

Compare la adecuación a su pregunta clínica, el proceso de revisión de documentos, el tratamiento y seguimiento previstos, y el costo total. Estos perfiles describen la experiencia especializada; las citas, los tratamientos concretos y las plazas en ensayos requieren confirmación individual del hospital.

El cáncer de mama se desarrolla cuando las células del tejido mamario se vuelven malignas, habitualmente en el revestimiento de los conductos o de los lóbulos. Incluye enfermedades con biologías distintas. Dos personas con un bulto del mismo tamaño pueden necesitar tratamientos diferentes porque sus resultados de receptores, sus ganglios linfáticos y su estado general de salud son distintos.

In situ, invasivo y metastásico

El carcinoma ductal in situ (DCIS) está limitado a los conductos. La enfermedad invasiva ha crecido hacia el tejido circundante; la enfermedad metastásica se ha diseminado a órganos distantes. Un depósito de cáncer de mama en el pulmón sigue siendo cáncer de mama y no automáticamente un nuevo cáncer de pulmón. Los hombres también pueden desarrollar cáncer de mama.

El riesgo no explica todos los diagnósticos

La edad, una predisposición heredada, los antecedentes familiares, la radioterapia torácica previa, la exposición hormonal y el alcohol pueden influir en el riesgo. Muchas pacientes no tienen antecedentes familiares importantes. Un diagnóstico no demuestra que una elección concreta de estilo de vida haya causado el cáncer; los hábitos saludables no sustituyen al tratamiento.

El cribado puede detectar el cáncer de mama antes de que aparezcan síntomas. Los cambios nuevos merecen una evaluación incluso si el resultado de un cribado reciente fue normal. La mayoría de los cambios mamarios no son cáncer, pero los síntomas por sí solos no permiten distinguir con fiabilidad una enfermedad benigna de una maligna.

• Un bulto nuevo en la mama o en la axila, o una zona de engrosamiento.
• Una inversión nueva del pezón, una secreción sin causa aparente o una erupción persistente en el pezón.
• Hoyuelos en la piel, un cambio en la forma de la mama, enrojecimiento persistente o hinchazón.

El enrojecimiento y la hinchazón de rápida aparición en buena parte de la mama requieren una evaluación inmediata, incluida la valoración de un carcinoma inflamatorio de mama. La falta de aire intensa o los síntomas neurológicos nuevos requieren atención urgente en lugar de esperar una revisión en línea.

Confirmar el diagnóstico tisular

La mamografía diagnóstica y la ecografía evalúan los hallazgos sospechosos; la resonancia magnética (RM) responde a preguntas seleccionadas y no se realiza de forma automática a todas las personas. La biopsia con aguja suele establecer el diagnóstico tisular. Compruebe que la muestra permita el estudio histológico y de receptores, y que el diagnóstico por imagen y la anatomía patológica coincidan.

Tres significados distintos de una prueba genética

• Las pruebas de riesgo heredado suelen utilizar sangre o saliva para identificar alteraciones en la línea germinal, como BRCA1/2. Los resultados pueden afectar al tratamiento y a los familiares. Una variante de significado incierto no es una variante dañina confirmada.
• El perfil genómico del tumor identifica alteraciones adquiridas que pueden orientar el tratamiento, sobre todo en la enfermedad avanzada. Un resultado de BRCA en el tumor puede requerir una valoración independiente de la línea germinal.
• Los análisis de expresión génica para el riesgo de recidiva abordan el beneficio de la quimioterapia en cánceres tempranos HR-positivo/HER2-negativo seleccionados. La elegibilidad y la interpretación dependen del análisis, de los ganglios linfáticos y del estado menopáusico.

Elija una prueba porque pueda cambiar una decisión concreta. Pregunte qué cambiaría un resultado positivo y qué dejaría sin resolver un resultado negativo.

El TNM describe el tumor mamario, los ganglios regionales y la diseminación a distancia. La estadificación pronóstica del cáncer de mama también considera el grado y ER/PR/HER2. La estadificación clínica antes del tratamiento, la estadificación anatomopatológica tras la cirugía inicial y la valoración de la respuesta después del tratamiento preoperatorio responden a preguntas relacionadas pero distintas. Compruebe cuándo y cómo se asignó un estadio antes de comparar informes.

Las nuevas aprobaciones pueden cambiar un itinerario terapéutico, pero la pregunta relevante es si la evidencia se aplica a este cáncer, en este punto del tratamiento. Los ejemplos siguientes describen contextos reguladores concretos de Estados Unidos. La aprobación, la preferencia de las guías clínicas, el acceso local y la idoneidad para un paciente concreto son cuestiones distintas.

Trastuzumab deruxtecan (T-DXd)

Este conjugado anticuerpo-fármaco tiene varias indicaciones distintas en cáncer de mama. La ficha técnica de Estados Unidos incluye la combinación con pertuzumab como tratamiento de primera línea de la enfermedad HER2-positiva no resecable o metastásica, y el tratamiento de la enfermedad HR-positiva, HER2-low o HER2-ultralow no resecable o metastásica tras la progresión al tratamiento endocrino en el contexto metastásico. No son grupos de elegibilidad intercambiables. Deben comprobarse el resultado anatomopatológico y el tratamiento previo. La enfermedad pulmonar intersticial, incluida la neumonitis potencialmente mortal, es una consideración de seguridad importante.

Sacituzumab govitecan

La ficha técnica de Estados Unidos incluye ahora el tratamiento de primera línea de la enfermedad triple negativa localmente avanzada o metastásica no resecable: en monoterapia para adultos que no son candidatos a un inhibidor de PD-1/PD-L1, o con pembrolizumab en la enfermedad PD-L1-positiva elegible con CPS de al menos 10. También existen indicaciones independientes en líneas posteriores, incluida una población previamente tratada HR-positiva/HER2-negativa definida. La neutropenia grave y la diarrea requieren una monitorización y un manejo activos.

Un cambio de tratamiento endocrino ESR1-dirigido

Camizestrant con un inhibidor de CDK4/6 recibió la aprobación acelerada en Estados Unidos para un contexto definido de cáncer de mama avanzado HR-positivo/HER2-negativo cuando surge una mutación en ESR1 durante el tratamiento con un inhibidor de la aromatasa más un inhibidor de CDK4/6. Esto implica una prueba en plasma aprobada y un itinerario concreto de monitorización y tratamiento; no es motivo para cambiar la terapia basándose en un análisis de sangre no validado. El mantenimiento de la aprobación depende de evidencia confirmatoria. Los riesgos de arritmia y las interacciones farmacológicas requieren una valoración especializada.

Cómo valorar un ensayo clínico

• Pregunte si el ensayo coincide con el subtipo de enfermedad, la línea de tratamiento y los medicamentos previos, incluidos los conjugados anticuerpo-fármaco utilizados antes.
• Compruebe el tratamiento comparador, las incertidumbres conocidas, los requisitos de viaje y de visitas y quién paga la atención fuera del ensayo.
• El registro de un ensayo o una tasa de respuesta prometedora no establecen un tratamiento aprobado ni un beneficio en supervivencia.

Gedatolisib: para quién es esta opción

Gedatolisib con fulvestrant, con o sin palbociclib, está aprobado en Estados Unidos para adultos con enfermedad localmente avanzada o metastásica HR-positiva y HER2-negativa sin mutación detectable en PIK3CA, tras la progresión durante o después de al menos una línea de tratamiento endocrino en el contexto metastásico. El requisito de mutación difiere del de las terapias seleccionadas para el cáncer con mutación en PIK3CA. El tratamiento requiere prevención del cuidado bucal y monitorización de las reacciones cutáneas y de la glucosa sanguínea elevada.

• Hable de la preservación de la fertilidad antes de los tratamientos que puedan afectar a la función ovárica; la ausencia temporal de la menstruación no confirma de forma fiable la infertilidad ni la menopausia.
• Comunique el dolor articular persistente, los sofocos, los síntomas vaginales o los cambios de humor durante el tratamiento endocrino. Las medidas de apoyo o un ajuste acordado del tratamiento pueden ayudar a mantenerlo.
• Hable de la reconstrucción, la imagen corporal, la sexualidad y la rehabilitación como parte de la planificación del tratamiento, con unos tiempos adaptados a la cirugía y a la posible radioterapia.
• Pregunte por la salud ósea, el ejercicio y la nutrición, y por el control cardíaco cuando el tratamiento lo requiera. Los cuidados de soporte y los cuidados paliativos pueden acompañar al tratamiento anticanceroso activo.

Hinchazón del brazo y linfedema

La cirugía ganglionar y la radioterapia pueden aumentar el riesgo de linfedema. La sensación nueva de pesadez, de tensión o de hinchazón debe valorarse pronto; la rehabilitación y una unidad especializada en linfedema pueden ayudar. El enrojecimiento, el calor, el dolor o la fiebre de aparición súbita requieren una evaluación inmediata para descartar una infección u otra causa.

Un plan de seguimiento con un propósito

El seguimiento tras el tratamiento de una enfermedad temprana suele incluir la revisión de síntomas, una exploración y pruebas de imagen mamaria adecuadas a la cirugía realizada. Las exploraciones corporales o los marcadores tumorales de forma rutinaria no son automáticamente útiles en una persona por lo demás sana y sin hallazgos preocupantes. El seguimiento durante el tratamiento metastásico tiene otro propósito: valorar la respuesta, la toxicidad y si el plan debe cambiar.

Una segunda opinión útil debe responder a una pregunta concreta: ¿está completo el diagnóstico?, ¿se necesita tratamiento antes de la cirugía?, ¿cambiaría el plan otra prueba?, ¿cuál es la siguiente opción tras la progresión? Lleve los informes y las imágenes originales y no solo un resumen breve.

• La biopsia y el estudio anatomopatológico quirúrgico, con la histología, el grado, los porcentajes de ER/PR, el IHC de HER2 y cualquier resultado de ISH; gestione el acceso a los portaobjetos o al tejido si se necesita una revisión anatomopatológica.
• Las imágenes mamarias y de estadificación con sus informes, además de las pruebas de imagen comparativas más recientes.
• Una cronología del tratamiento con los nombres de los medicamentos, las fechas, la respuesta, el motivo de la suspensión y los efectos secundarios importantes.
• Los informes genéticos y moleculares con el laboratorio y el método de la prueba, distinguiendo las pruebas de riesgo heredado en sangre de las pruebas en el tumor o del ADN tumoral circulante.
• Los medicamentos actuales, otras enfermedades, el estado menopáusico, el deseo de fertilidad y las prioridades prácticas.