Cáncer de ovario: cirugía, recidiva y nuevas opciones de tratamiento

El estadio FIGO describe la extensión: enfermedad limitada a los ovarios o las trompas, extensión pélvica, enfermedad más allá de la pelvis o con ganglios regionales, y diseminación a distancia. Una enfermedad extensa en las superficies abdominales no equivale automáticamente a metástasis en órganos a distancia. El diagnóstico por imagen, los hallazgos quirúrgicos y la anatomía patológica se interpretan en conjunto.

Un oncólogo ginecólogo debería valorar si la cirugía inicial puede lograr la extirpación completa del tumor visible con un riesgo aceptable. Si es poco probable, o si el riesgo quirúrgico es alto, puede ser apropiado empezar con quimioterapia y realizar después una cirugía de intervalo cuando la respuesta y el estado funcional lo permitan. Esta secuencia es una estrategia de tratamiento activa, no un abandono de la cirugía.

Pregunte por las posibles intervenciones intestinales, una ostomía, la fertilidad y la recuperación antes de dar su consentimiento para una operación. La HIPEC solo se considera en contextos y centros seleccionados; no es un añadido universal para cada estadio o recidiva.

• Las pruebas germinales buscan una susceptibilidad heredada, incluso cuando los antecedentes familiares no son evidentes. Un resultado de BRCA en el tumor puede requerir confirmación germinal y asesoramiento genético por sus implicaciones para los familiares.
• El HRD describe una reparación por recombinación homóloga deficiente. Es más amplio que una mutación de BRCA; importan la prueba utilizada y el contexto clínico. La positividad de HRD no significa que todos los medicamentos PARP sean adecuados en todas las recidivas.
• La expresión de FRα puede orientar la elección de un conjugado anticuerpo-fármaco; el CPS de PD-L1 puede orientar una combinación concreta de inmunoterapia. Son pruebas distintas basadas en proteínas, no sustituyen al BRCA ni al HRD.
• Las pruebas de KRAS son especialmente relevantes para determinados tratamientos del carcinoma seroso de bajo grado recidivante. Las pruebas de MMR/MSI pueden ser importantes para histologías seleccionadas, la evaluación del riesgo hereditario o determinadas vías de tratamiento.

En muchos cánceres epiteliales avanzados, el tratamiento combina cirugía citorreductora con carboplatino y paclitaxel; en pacientes seleccionados puede incorporarse bevacizumab. El mantenimiento pretende prolongar el control tras una respuesta. Es una decisión distinta de elegir el tratamiento para un cáncer que está progresando activamente.

El mantenimiento de primera línea con olaparib vigente en EE. UU. se aplica a la enfermedad avanzada con mutación de BRCA que cumple los requisitos y responde al platino; su combinación con bevacizumab se basa en una indicación de HRD positivo. El mantenimiento de primera línea con niraparib vigente en EE. UU. también se limita a la enfermedad avanzada con HRD positivo que responde al platino. Las afirmaciones anteriores de que el mantenimiento con niraparib en EE. UU. está disponible independientemente del HRD no deberían orientar las decisiones actuales.

El mantenimiento en la enfermedad recidivante tiene sus propios requisitos de genes y de tratamientos previos. Revise la exposición previa a PARP, los recuentos sanguíneos, la presión arterial cuando corresponda, los efectos secundarios y la ficha técnica local. Las citopenias persistentes requieren evaluación, incluido el riesgo poco frecuente de trastornos de la médula ósea.

Revise el intervalo desde el último platino, la profundidad y la duración de la respuesta previa, la toxicidad residual y todos los tratamientos intermedios. Un intervalo de seis meses es un criterio de clasificación habitual, pero no recoge todos los aspectos de la idoneidad del platino. La cirugía repetida solo es apropiada en recidivas cuidadosamente seleccionadas; el control de los síntomas y la preservación de la función siguen siendo fundamentales.

Opciones seleccionadas en EE. UU. para la enfermedad resistente al platino

• Mirvetuximab soravtansine (Elahere): cáncer epitelial de ovario, de trompa de Falopio o peritoneal primario en personas adultas con FRα positivo tras uno a tres regímenes sistémicos, con la prueba requerida. Las revisiones oftalmológicas y el cuidado ocular preventivo son parte integral, porque la toxicidad ocular puede ser importante.
• Pembrolizumab con paclitaxel, con o sin bevacizumab: enfermedad en personas adultas con CPS de PD-L1 ≥1 tras uno o dos regímenes sistémicos previos, con una prueba autorizada por la FDA. Es una combinación concreta, no una inmunoterapia sin restricciones para el cáncer de ovario.
• Relacorilant con nab-paclitaxel: enfermedad en personas adultas tras uno a tres regímenes sistémicos, al menos uno de ellos con bevacizumab. Este antagonista del receptor de glucocorticoides requiere revisar el uso de esteroides, las interacciones, la infección y los riesgos relacionados con las glándulas suprarrenales.

Estas indicaciones se aplican a las poblaciones y a la región indicadas. La mejor siguiente elección depende de la exposición previa, los hallazgos del tumor, el estado de salud y las preferencias; comparar las tasas de respuesta destacadas de ensayos no relacionados no es un método fiable para establecer un orden de preferencia.

El cáncer seroso de bajo grado suele comportarse y responder de forma distinta al cáncer seroso de alto grado. La valoración quirúrgica, la terapia endocrina y el tratamiento dirigido a la vía MAPK pueden tener papeles distintos. La revisión anatomopatológica por expertos es especialmente valiosa cuando el diagnóstico o un tumor borderline previo no están claros.

En EE. UU., avutometinib más defactinib cuenta con una aprobación acelerada para personas adultas con cáncer de ovario seroso de bajo grado recidivante y mutación de KRAS tras un tratamiento sistémico previo. La aprobación se basa en la respuesta y su duración, y todavía se requiere confirmar el beneficio. No es una indicación para todos los cánceres de ovario ni para cualquier hallazgo de KRAS. Los efectos oculares, cutáneos, musculares y hepáticos requieren monitorización.

Las células CAR-T dirigidas a CLDN6, con o sin una vacuna de ARN destinada a amplificar esas células, se han estudiado en ensayos iniciales en humanos, incluidos determinados cánceres de ovario. El informe publicado del ensayo de fase I BNT211-01 incluyó tumores sólidos de distintos tipos y se centró en la seguridad y en la búsqueda de dosis. No establece un tratamiento habitual del cáncer de ovario ni demuestra que una vacuna de ARN por sí sola tenga el mismo efecto.

Para cualquier estudio, confirme con el equipo del ensayo, directamente y antes de organizar el viaje, la histología exacta, la prueba de expresión del objetivo, las normas sobre tratamientos previos, el centro participante y el reclutamiento vigente.

Fudan University Shanghai Cancer Center · Shanghái, China

Su equipo de ginecología ofrece atención del cáncer de ovario a lo largo de todo el tratamiento, incluida la cirugía compleja de reducción tumoral. Pregunte por la enfermedad residual probable y las posibles intervenciones intestinales.

Cancer Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences · Pekín, China

Su departamento de oncología ginecológica trata el cáncer de ovario. Una evaluación puede abordar la cirugía primaria, la quimioterapia antes de la cirugía o las opciones ante la recaída. Lleve imágenes originales, registros operatorios y resultados de BRCA/HRD, junto con la decisión concreta que necesita resolver.

MD Anderson Cancer Center · Houston, Estados Unidos

Combina la atención del cáncer ginecológico con la investigación clínica. Una revisión por especialistas puede comparar el tratamiento estándar, las prioridades de fertilidad y la evaluación de los estudios pertinentes.

Esta guía trata principalmente los cánceres epiteliales de ovario, de trompa de Falopio y de peritoneo, que comparten muchos principios de estadificación y tratamiento. Los tumores de células germinales, los tumores del estroma de los cordones sexuales y los tumores borderline requieren vías distintas y no deberían recibir automáticamente el mismo plan.

La hinchazón abdominal persistente, la saciedad precoz, el dolor pélvico o abdominal, los cambios urinarios o el aumento del perímetro abdominal merecen una evaluación, sobre todo si son nuevos y frecuentes. Estos síntomas tienen muchas causas no cancerosas. Los antecedentes familiares, la susceptibilidad relacionada con BRCA y algunos otros síndromes hereditarios pueden aumentar el riesgo.

La ecografía y la tomografía computarizada (TC) ayudan a valorar una masa anexial y la extensión de la enfermedad. El examen del tejido confirma el diagnóstico; el equipo elige una vía segura para obtenerlo, especialmente antes de la quimioterapia. El CA-125 puede apoyar el seguimiento, pero puede elevarse en procesos benignos y permanecer normal en algunos cánceres. El CA-125 y la ecografía no han establecido una estrategia de cribado rutinario eficaz para personas con riesgo medio.

La ascitis puede empeorar la sensación de plenitud, la falta de aire y el apetito; hable de si el drenaje o el tratamiento del cáncer pueden aliviarla. Los vómitos persistentes, la distensión marcada, el dolor abdominal intenso o la incapacidad de expulsar heces o gases requieren una evaluación rápida por posible obstrucción intestinal. No añada simplemente fibra o laxantes sin comprobar la causa.

Después de la cirugía y la quimioterapia, la atención puede necesitar abordar la neuropatía, la función intestinal o de la ostomía, la menopausia quirúrgica, la salud sexual y la fatiga. La preservación de la fertilidad se limita a tipos tumorales y estadios apropiados; plantéelo antes del tratamiento. Los planes de nutrición y actividad deben ajustarse a la función intestinal y a la recuperación, no a una dieta genérica contra el cáncer.

Acuerde cómo se utilizarán los síntomas, las exploraciones, el CA-125 y el diagnóstico por imagen. Un aumento aislado del CA-125 debería motivar una conversación, no un cambio automático de quimioterapia: un ensayo aleatorizado no mostró beneficio en la supervivencia al iniciar quimioterapia solo porque el marcador aumentara antes de una recidiva clínica. También deben tenerse en cuenta el historial de tratamientos recientes y la elegibilidad para determinados tratamientos locales.

• Lleve el informe anatomopatológico completo, las notas quirúrgicas y la cantidad y localización de la enfermedad residual.
• Enumere toda la exposición a platino, bevacizumab, PARP, inmunoterapia y ADC, con la respuesta obtenida y los motivos de interrupción.
• Incluya los resultados de BRCA germinal y tumoral, HRD, FRα y cualquier otro informe pertinente, junto con las imágenes originales y la evolución del CA-125.
• Pregunte qué hallazgo cambiaría la siguiente elección, si una nueva operación es realista y qué beneficio y carga diaria puede esperar.