Cáncer de vulva y vagina: tratamiento y atención que preserva la función

Una úlcera, un bulto, picor o un cambio en la piel de la vulva que persiste debe examinarse en lugar de tratarse repetidamente como una infección sin reevaluación. El cáncer de vagina puede causar sangrado anormal, flujo, dolor o una masa. Estos síntomas también aparecen en afecciones benignas; la biopsia establece el diagnóstico.

La mayoría son carcinomas de células escamosas, pero el melanoma, los tumores glandulares y el sarcoma requieren vías diferentes. Ante una lesión vaginal, el equipo debe descartar diseminación o recidiva desde el cuello uterino, el endometrio o la vulva. Un cáncer que afecta al cuello uterino en una persona con útero intacto puede clasificarse como cáncer de cuello uterino y no como un nuevo cáncer primario de vagina.

El cáncer de vulva invasor en fase inicial suele tratarse con exéresis, buscando márgenes libres y preservando la función urinaria, intestinal y sexual. La extensión va desde la extirpación local hasta una vulvectomía más amplia. La planificación reconstructiva es útil cuando el cierre, la cicatrización de las heridas o la función pueden ser difíciles.

Un tumor invasor en un margen puede requerir una nueva exéresis o radioterapia si la reexéresis no es factible. Un margen estrecho pero libre es una situación distinta: no debería desencadenar automáticamente una cirugía mutilante para cumplir una antigua regla de distancia fija. El tratamiento con láser empleado en lesiones precancerosas seleccionadas no sustituye el tratamiento del cáncer invasor.

La evaluación del ganglio centinela puede reducir la extensión de la cirugía inguinal en pacientes cuidadosamente seleccionadas: un tumor invasor único menor de 4 cm, invasión de más de 1 mm según la evaluación adecuada y ausencia de ganglios inguinales sospechosos. La localización en la línea media condiciona si deben cartografiarse ambas regiones inguinales. Los tumores mayores o multifocales, los ganglios sospechosos o un mapeo fallido requieren otro plan ganglionar.

Un ganglio centinela positivo no es un resultado uniforme. GROINSS-V II respalda la radioterapia inguinal como alternativa a la linfadenectomía de completamiento en metástasis seleccionadas no mayores de 2 mm, incluidas las células tumorales aisladas, dentro del abordaje estudiado. Los depósitos mayores requieren un tratamiento más extenso; el resultado de bajo volumen no puede aplicárseles. Pregunte por el tamaño del depósito, la extensión extraganglionar y el plan para cada región inguinal.

Una enfermedad cercana a la uretra, el ano o la vagina, o que los afecta, puede hacer que la cirugía primaria sea muy extensa. Puede considerarse la quimiorradioterapia para controlar la enfermedad y evitar o reducir una operación exenterativa. El tumor primario y los ganglios correspondientes necesitan un plan coordinado; la enfermedad persistente tras el tratamiento puede requerir cirugía.

Después de la cirugía, la carga ganglionar, la extensión extraganglionar y los márgenes influyen en si se recomienda radioterapia o quimiorradioterapia. Algunas vías asistenciales contemporáneas también incorporan inmunoterapia en contextos seleccionados. El equipo debería distinguir el tratamiento local establecido de las adiciones basadas en parte en evidencia de otros cánceres ginecológicos, y explicar la autorización y el acceso.

Algunos tumores vaginales pequeños y en fase inicial pueden extirparse quirúrgicamente cuando se pueden lograr márgenes libres sin una pérdida funcional excesiva ni una probable necesidad de radioterapia posoperatoria. Para muchas pacientes, sobre todo con enfermedad local más extensa, la radioterapia definitiva es fundamental. La resonancia magnética pélvica ayuda a delimitar la lesión; la localización vaginal superior o inferior cambia las regiones ganglionares que deben evaluarse.

El tratamiento con haz externo aborda la región tumoral y los ganglios correspondientes. La braquiterapia guiada por imagen coloca la radiación cerca del tumor residual, lo que permite una dosis concentrada y limita la exposición de la vejiga y el intestino. Un cilindro vaginal puede ser adecuado para un objetivo superficial; la enfermedad más gruesa o irregular puede requerir agujas intersticiales. Conviene hablar de la disponibilidad de la experiencia adecuada en braquiterapia antes de iniciar el tratamiento.

El cisplatino concomitante puede mejorar la radiosensibilidad cuando procede, pero la función renal, la audición y el estado general influyen en la idoneidad. Buena parte del abordaje con quimioterapia se basa en la experiencia en cáncer de cuello uterino porque el cáncer de vagina es poco frecuente; no debería presentarse como si cada combinación contara con su propio ensayo aleatorizado amplio en cáncer de vagina.

En caso de recidiva, primero hay que establecer si es local, ganglionar o a distancia y revisar los campos de radiación originales. Una recidiva localizada aún puede tener una opción quirúrgica o de reirradiación especializada. La enfermedad más extendida suele requerir tratamiento sistémico, a menudo basado en platino o taxanos, prestando atención a los síntomas y a la tolerancia.

KEYNOTE-158 estudió pembrolizumab en 101 pacientes con cáncer escamoso de vulva avanzado previamente tratado: alrededor del 11% respondió y algunas respuestas fueron duraderas. No fue una comparación aleatorizada y no demuestra que la mayoría de las pacientes se beneficie. La escasa base de evidencia en cáncer de vagina no debe confundirse con esta cohorte de cáncer de vulva.

Una vía distinta es la indicación independiente del tipo tumoral. En los Estados Unidos, pembrolizumab puede aplicarse a tumores sólidos MSI-H o dMMR no resecables o metastásicos que cumplan los criterios, o a tumores con TMB elevada, es decir, al menos 10 mutaciones/Mb, tras progresión con un tratamiento previo y sin una alternativa satisfactoria, mediante una prueba autorizada. La positividad de PD-L1 o de VPH por sí sola no constituye una aprobación válida para todas las indicaciones en estas localizaciones. La elegibilidad para ensayos clínicos, el riesgo de autoinmunidad y la inmunoterapia previa requieren una valoración individual.

Fudan University Shanghai Cancer Center · Shanghái, China

Ofrece atención para cánceres de vulva y vagina poco frecuentes, incluidos la reconstrucción vulvar y la radioterapia ginecológica intersticial. Revise la necesidad de reparación de tejidos y la técnica de radiación prevista.

MD Anderson Cancer Center · Houston, Estados Unidos

Su servicio de ginecología trata tanto el cáncer de vulva como el de vagina. Una valoración multidisciplinaria puede comparar cirugía, radioterapia y medicamentos para el origen primario confirmado.

Memorial Sloan Kettering Cancer Center · Nueva York, Estados Unidos

En el cáncer de vulva, su itinerario asistencial aborda la cirugía y las necesidades de recuperación. Pregunte por la extensión quirúrgica y por las medidas previstas para la cicatrización de las heridas, el edema y la salud sexual.

El cáncer escamoso de vulva se clasifica como asociado al VPH o independiente del VPH. La tinción p16 en patrón en bloque apoya la asociación con VPH; la p53 ayuda a caracterizar la enfermedad independiente del VPH y las lesiones precursoras relacionadas. La enfermedad VPH-negativa sigue siendo cáncer y puede aparecer junto con trastornos cutáneos como el liquen escleroso. La neoplasia precancerosa VIN o VaIN no equivale a un cáncer invasor.

El informe debe distinguir el tamaño tumoral, la profundidad, los márgenes y los hallazgos ganglionares. La clasificación FIGO 2021 modificó la forma de medir la profundidad de invasión vulvar; confirme el método antes de usar un umbral de profundidad para omitir el tratamiento inguinal. El diagnóstico por imagen evalúa las estructuras más profundas y la diseminación, pero no puede excluir de forma fiable la enfermedad ganglionar microscópica.

Después de la cirugía vulvar, acuerde con su equipo la limpieza de las heridas, el alivio del dolor y cuándo comunicar una infección o la dehiscencia de la herida. La cirugía inguinal o la radioterapia pueden causar linfedema en la pierna o en la zona genital; una valoración especializada temprana puede ayudar a controlar el edema. Es importante seguir tratando la enfermedad cutánea vulvar de base, incluso cuando el tumor ya se ha extirpado.

La radioterapia vaginal puede causar sequedad, estrechamiento, dolor en la penetración, síntomas urinarios o intestinales y menopausia prematura. Hable de lubricantes, de apoyo en suelo pélvico o en salud sexual y de un plan de dilatadores guiado por un profesional tras una cicatrización adecuada. Las cuestiones de fertilidad deberían plantearse antes del tratamiento pélvico. Un sangrado nuevo, una lesión nueva o un dolor persistente deben valorarse en lugar de atribuirse automáticamente a las cicatrices del tratamiento.

La vigilancia incluye la exploración directa de la zona tratada y de los ganglios correspondientes, la revisión de síntomas y pruebas de imagen seleccionadas. El seguimiento también detecta otras anomalías del tracto genital inferior cuando está indicado; un resultado tranquilizador en el cribado de cuello uterino no sustituye la exploración de una vulva o una vagina sintomáticas.

• Anatomía patológica de la biopsia y de la operación: localización exacta, histología, profundidad de invasión, márgenes, p16/VPH y cualquier resultado de p53.
• Mapeo inguinal e informes ganglionares, incluidos la lateralidad, el tamaño de los depósitos y la extensión extraganglionar.
• Resonancia magnética pélvica e imágenes de estadificación; cualquier plan de radiación previo, el resumen de dosis y el registro de braquiterapia.
• Medicamentos previos y respuesta, problemas actuales de heridas o edema, síntomas urinarios o intestinales y prioridades sexuales o de fertilidad.

Si una lesión vaginal se origina en un cáncer de cuello uterino, utilice la vía del cáncer de cuello uterino junto con la valoración especializada.