NTG: tratamiento según el riesgo, enfermedad resistente y futuro embarazo

Después de la evacuación molar, el patrón diagnóstico de FIGO incluye una hCG que se estabiliza en cuatro mediciones durante al menos tres semanas, que aumenta en tres mediciones semanales durante al menos dos semanas, o un coriocarcinoma diagnosticado por anatomía patológica. Se trata de criterios clínicos, no de instrucciones para esperar cuando aparecen sangrados u otros síntomas graves.

Un resultado positivo bajo y persistente requiere confirmación. Entre las alternativas están un nuevo embarazo, una interferencia del ensayo y la hCG de origen hipofisario. Un laboratorio de referencia puede comparar resultados en suero y en orina o utilizar otro ensayo. La NTG a menudo puede diagnosticarse sin una nueva biopsia, pero la sospecha de TTSP (PSTT) o TTE (ETT) requiere una valoración del tejido planificada por especialistas.

El estadio de FIGO describe la extensión: el I se limita al útero; el II se extiende a otras estructuras genitales; el III afecta a los pulmones; el IV afecta a otras localizaciones a distancia. La puntuación pronóstica también utiliza los antecedentes de embarazos, el intervalo, la hCG antes del tratamiento, la carga tumoral, las localizaciones metastásicas y la quimioterapia previa.

En la mola invasiva y el coriocarcinoma gestacional, las puntuaciones de 0–6 indican en general bajo riesgo y 7 o más alto riesgo; el estadio IV es de alto riesgo con independencia de la puntuación. El TTSP (PSTT) y el TTE (ETT) no deben recibir tratamiento según esta regla de puntuación. Antes del tratamiento conviene revisar las pruebas de imagen y el resultado actual de hCG, en lugar de basarse en una puntuación antigua.

El metotrexato con ácido folínico o la dactinomicina son opciones establecidas. La pauta, la monitorización y los efectos secundarios son distintos. Los recuentos sanguíneos y la función renal y hepática, los síntomas y la hCG seriada ayudan al equipo a decidir si el tratamiento está funcionando de forma segura.

Una estabilización o un aumento durante el tratamiento pueden indicar la necesidad de cambiar de fármaco o de pasar a quimioterapia con varios fármacos. Algunos pacientes con una puntuación de 5–6 y características adversas adicionales necesitan antes un tratamiento combinado. La consolidación continúa tras la normalización de la hCG para reducir el riesgo de recaída; no se detenga después de la primera prueba normal.

EMA-CO es una pauta habitual con varios fármacos para la NTG de alto riesgo. La enfermedad de muy alto riesgo —en particular una puntuación de 13 o más, una carga tumoral extensa o la afectación cerebral o hepática— puede necesitar una quimioterapia de inducción más suave antes de un régimen intensivo, con apoyo hospitalario para limitar la hemorragia precoz y las complicaciones metabólicas.

Las metástasis cerebrales requieren un equipo de NTG con experiencia en el tratamiento dirigido al sistema nervioso central (SNC). La radioterapia holocraneal sistemática no forma parte automáticamente de la atención actual; la adaptación de la quimioterapia y determinadas intervenciones locales se individualizan. Un sangrado abundante, un desmayo, la expulsión de sangre al toser, una falta de aire grave, una nueva cefalea intensa o convulsiones requieren atención médica urgente.

El TTSP (PSTT) y el TTE (ETT) son menos sensibles a la quimioterapia estándar de la NTG y pueden producir relativamente poca hCG. La anatomía patológica especializada es especialmente importante. La histerectomía suele ser central en el manejo de la enfermedad localizada; la enfermedad avanzada o de riesgo adverso puede requerir quimioterapia con platino y cirugía de forma conjunta.

El estadio y el intervalo desde el embarazo causal son importantes; un intervalo de unos cuatro años o más es una característica adversa. La cirugía que preserva la fertilidad es excepcional y no una alternativa rutinaria equivalente. El seguimiento es más prolongado y no puede basarse solo en la hCG cuando el tumor original secretaba poca hormona.

La resistencia debe llevar a revisar la tendencia de la hCG, la anatomía patológica cuando esté disponible, las localizaciones de la enfermedad y cada régimen previo. Pueden considerarse la quimioterapia de rescate con platino y la extirpación de un foco resistente aislado. La derivación a un especialista es importante antes de repetir un régimen ineficaz.

Los inhibidores de puntos de control han mostrado actividad en la NTG resistente y se incluyen en las conversaciones especializadas sobre tratamiento de rescate. CAP01, por ejemplo, estudió camrelizumab más apatinib en una población pequeña de un solo centro en fase 2 tras múltiples fracasos de quimioterapia. Esto no demuestra que la inmunoterapia deba sustituir a una quimioterapia de primera línea eficaz, ni constituye una aprobación universal de un fármaco para la NTG.

Peking Union Medical College Hospital · Pekín, China

Su equipo de ginecología cuenta con un programa de NTG de larga trayectoria, que incluye la enfermedad resistente y la investigación en tumores trofoblásticos raros. La revisión puede centrarse en la clasificación del riesgo, la quimioterapia previa y el papel de la cirugía.

MD Anderson Cancer Center · Houston, Estados Unidos

Incluye la enfermedad trofoblástica gestacional (ETG) en su servicio de oncología ginecológica. Conviene hablar del equipo adecuado para el tratamiento farmacológico y de cómo se coordinarán el tratamiento y el seguimiento reproductivo.

Memorial Sloan Kettering Cancer Center · Nueva York, Estados Unidos

Atiende la enfermedad trofoblástica gestacional (ETG). Una revisión por un especialista puede aclarar el diagnóstico, los antecedentes de tratamiento y el plan de atención y monitorización posteriores.

La enfermedad trofoblástica gestacional (ETG) se origina en el tejido placentario relacionado con el embarazo. Incluye la mola hidatiforme completa y parcial y el grupo maligno, la NTG: mola invasiva, coriocarcinoma gestacional, tumor trofoblástico del sitio placentario (TTSP, PSTT) y tumor trofoblástico epitelioide (TTE, ETT). No son cánceres de endometrio ordinarios.

La NTG puede aparecer después de un embarazo molar, un aborto espontáneo, un embarazo ectópico o un parto a término. Facilite al equipo su historia completa de embarazos. La anatomía patológica especializada, a veces con tinción p57 y análisis genético, puede resolver un diagnóstico molar incierto o distinguir los tumores gestacionales de otros tumores.

Después de la quimioterapia, la vigilancia seriada de la hCG continúa durante al menos un año, y el calendario exacto lo establece el centro tratante; algunos grupos necesitan una monitorización más prolongada. La vigilancia posmolar sin quimioterapia sigue un calendario distinto. Hable de un método anticonceptivo fiable y, en general, evite el embarazo durante 12 meses tras la quimioterapia; después, planifíquelo con el equipo.

Muchas pacientes conservan la fertilidad después de una quimioterapia eficaz. La intensidad del tratamiento, la edad y la cirugía siguen influyendo en las perspectivas individuales. Pregunte por la recuperación menstrual, la neuropatía, la fatiga y el apoyo emocional: afrontar al mismo tiempo una pérdida gestacional y un cáncer puede ser especialmente difícil.

Lleve las fechas del embarazo y de la evacuación, los informes y las preparaciones histológicas, todos los resultados de hCG con sus fechas y el nombre del laboratorio, las imágenes originales y un historial fechado de la quimioterapia con dosis, retrasos y efectos secundarios. Una curva de hCG representada gráficamente es más útil que un único valor reciente.

Pregunte: ¿qué confirma mi diagnóstico?, ¿qué estadio y qué grupo de riesgo se aplican?, ¿el objetivo es la curación?, ¿qué cambio en la hCG modificaría el tratamiento?, ¿cuántos ciclos de consolidación están previstos y quién coordinará la vigilancia y la atención de un futuro embarazo?