Cáncer de estómago y de la GEJ: opciones de tratamiento y atención especializada

Esta guía se centra en el adenocarcinoma del estómago y de la unión gastroesofágica, donde el tubo digestivo se une al estómago. Los linfomas, los tumores del estroma gastrointestinal y los cánceres neuroendocrinos que surgen en la misma zona siguen itinerarios distintos. El centro exacto y la extensión de un tumor de la unión también influyen en que el equipo adopte un enfoque de tratamiento gástrico o esofágico.

El estadio es el punto de partida, no todo el plan. Un tumor en la unión estómago-esófago puede seguir una secuencia de tratamiento distinta. Confirme el diagnóstico exacto y el objetivo del tratamiento antes de comparar hospitales o medicamentos.

Términos como tipo intestinal, tipo difuso, células poco cohesivas y células en anillo de sello describen el aspecto microscópico; no son intercambiables con una diana terapéutica. El grado describe la diferenciación, mientras que el estadio describe la extensión. Determinados pacientes con cáncer gástrico difuso, inicio a edad temprana o antecedentes familiares relevantes pueden necesitar asesoramiento genético, incluida la consideración de pruebas de CDH1 o CTNNA1.

Estos hallazgos pueden solaparse. Un resultado positivo no jerarquiza los tratamientos por sí mismo, y las distintas terapias dirigidas a CLDN18.2 no utilizan necesariamente criterios de elegibilidad idénticos.

El TNM combina la invasión a través de la pared gástrica, los ganglios linfáticos regionales y la diseminación a distancia. Una enfermedad limitada a las capas superficiales puede ser muy distinta de un tumor que se extiende a estructuras vecinas. La diseminación peritoneal y la citología peritoneal maligna tienen consecuencias importantes incluso cuando el tumor primario visible parece extirpable.

La resecabilidad plantea si toda la enfermedad relevante puede extirparse de forma segura con una operación adecuada. El estado funcional, la función gástrica esperada y la probabilidad de completar el tratamiento son tan importantes como el número de estadio.

La diseminación peritoneal afecta al revestimiento del abdomen y normalmente desplaza el plan principal hacia el tratamiento sistémico. Pregunte si la operación pretende extirpar toda la enfermedad o aliviar un problema como una obstrucción. La valoración de la cirugía citorreductora o de la HIPEC requiere una revisión especializada de la extensión de la enfermedad, del estado funcional y de la evidencia del enfoque propuesto.

Extirpación endoscópica o cirugía del estómago

Cánceres muy incipientes cuidadosamente seleccionados pueden ser aptos para la extirpación endoscópica. La profundidad, la ulceración, el tamaño, la histología y el riesgo de afectación ganglionar determinan la idoneidad. La enfermedad resecable más extensa suele requerir una gastrectomía parcial o total con cirugía ganglionar adecuada, a menudo con tratamiento sistémico antes o después de la operación, o en ambos momentos.

Planificar el tratamiento antes y después de la cirugía

La indicación actual de durvalumab en Estados Unidos incluye a adultos con adenocarcinoma gástrico o de la GEJ resecable: durvalumab con quimioterapia FLOT antes y después de la cirugía, y después durvalumab en monoterapia. FLOT combina fluorouracilo, leucovorina, oxaliplatino y docetaxel. Es un régimen perioperatorio definido; no significa que todo cáncer incipiente requiera inmunoterapia. Otros itinerarios regionales utilizan cirugía seguida de quimioterapia adyuvante.

Pida al equipo que explique toda la secuencia, no solo la siguiente infusión o la operación: por qué el tratamiento empieza en ese momento, qué se reevaluará y cómo se apoyará la nutrición.

El tratamiento sistémico tiene como objetivo controlar la enfermedad y preservar la función. El primer plan debería considerar HER2, PD-L1, MMR/MSI y CLDN18.2 antes de que se agote el tejido adecuado. La quimioterapia sigue siendo la base para muchos pacientes, con tratamiento dirigido o inmunitario añadido cuando las características del tumor y el contexto clínico lo respaldan.

Si el cáncer es HER2-positivo

Las opciones actuales de primera línea en Estados Unidos para el adenocarcinoma gástrico o de la GEJ localmente avanzado no resecable o metastásico HER2-positivo incluyen también zanidatamab con tislelizumab y quimioterapia de fluoropirimidina/platino para enfermedad IHC 3+ o IHC 2+/ISH+, o zanidatamab con esa quimioterapia sin tislelizumab para enfermedad IHC 3+. Los distintos umbrales de HER2 son importantes; se trata de regímenes alternativos completos, no de fármacos que deban añadirse indiscriminadamente a otra combinación dirigida a HER2.

Si se considera inmunoterapia

Los requisitos de PD-L1 deben comprobarse para el fármaco y la región concretos. Por ejemplo, la indicación actual en Estados Unidos de nivolumab con quimioterapia de fluoropirimidina/platino para el cáncer gástrico o de la GEJ avanzado o metastásico exige una expresión de PD-L1 de al menos 1, valorada según las indicaciones de selección de la ficha técnica. Descripciones generales más antiguas, sin condición de PD-L1, pueden ya no corresponder a la ficha técnica actual.

Si CLDN18.2 es positivo y HER2 es negativo

En Estados Unidos, zolbetuximab con quimioterapia de fluoropirimidina/platino está aprobado como tratamiento de primera línea para adultos con adenocarcinoma gástrico o de la GEJ CLDN18.2-positivo y HER2-negativo, localmente avanzado no resecable o metastásico, utilizando una prueba FDA-aprobada. Las náuseas, los vómitos y las reacciones a la infusión requieren un manejo proactivo. La positividad de CLDN18.2 por sí sola no establece la idoneidad.

Cadonilimab: otra combinación inmunitaria de primera línea que valorar

Cadonilimab actúa sobre PD-1 y CTLA-4. China lo ha aprobado con quimioterapia de fluoropirimidina y platino para el adenocarcinoma gástrico o de la GEJ avanzado de primera línea; la evidencia gástrica aquí comentada corresponde a enfermedad HER2-negativa. En el ensayo COMPASSION-15, con 610 pacientes, la supervivencia global mediana fue de 14.1 frente a 11.1 meses con quimioterapia sola. Los efectos secundarios inmunitarios y de la quimioterapia requieren vigilancia, y los acontecimientos graves relacionados con el tratamiento fueron más frecuentes con la combinación. El ensayo no establece superioridad frente a otro régimen PD-1-combinado con quimioterapia.

Reevaluar qué modifica la siguiente decisión

Traiga los nombres, las fechas, la mejor respuesta y el motivo de la interrupción de cada tratamiento previo. Según lo que ya se haya utilizado, la siguiente conversación puede incluir otra quimioterapia, un tratamiento basado en ramucirumab, una opción HER2-dirigida, terapias celulares o un ensayo clínico. Repetir el estudio del tejido puede ayudar cuando una diana puede haber cambiado. La elección también depende de la alimentación, el peso, la función orgánica y la velocidad de crecimiento del cáncer.

CT041 / satri-cel: terapia de células T CAR (CAR T-cell) para un grupo definido de líneas posteriores

China ha aprobado CT041, una terapia de células T CAR (CAR T-cell) dirigida a CLDN18.2, para el adenocarcinoma gástrico o de la GEJ avanzado CLDN18.2-positivo y HER2-negativo tras el fracaso de al menos dos líneas previas de tratamiento. Utiliza las propias células T modificadas del paciente y sigue un camino distinto del de los medicamentos de anticuerpos preparados de antemano.

En el ensayo aleatorizado de fase II CT041-ST-01, 156 pacientes fueron asignados a satri-cel o a un tratamiento elegido por el médico. La supervivencia libre de progresión mediana fue de 3.25 frente a 1.77 meses; esto mide el tiempo hasta la progresión o el fallecimiento, no una tasa de curación ni una predicción de supervivencia individual. El tratamiento requiere una vigilancia especializada de efectos como recuentos sanguíneos bajos, síndrome de liberación de citocinas y complicaciones digestivas.

Lo que organizamos antes del tratamiento celular

Chirona organiza una valoración especializada de los informes completos de CLDN18.2 y HER2, del tratamiento previo y del estado funcional, y después coordina el centro tratante, la recolección de células, la fabricación, el ingreso y el seguimiento. El equipo también planifica cómo controlar la enfermedad durante la fabricación y qué hacer si el estado del paciente cambia.

Fudan University Shanghai Cancer Center · Shanghái, China

Su servicio dedicado de cirugía gástrica ofrece procedimientos laparoscópicos, robóticos y determinadas técnicas de preservación funcional. Merece consideración cuando necesita comparar la extensión de la extirpación gástrica, la cirugía ganglionar y el equilibrio entre el control del cáncer y la función digestiva.

Zhongshan Hospital, Fudan University · Shanghái, China

Su programa multidisciplinario de cáncer gástrico integra el tratamiento quirúrgico y el no quirúrgico en un mismo plan, con trabajo en tratamiento preoperatorio y valoración de la respuesta. Resulta útil cuando la pregunta principal es si operar ahora, tratar primero o reevaluar después del tratamiento.

MD Anderson Cancer Center · Houston, Estados Unidos

Sus equipos de cáncer gastrointestinal combinan cirugía, medicamentos, radiación y perfil genómico, con opciones de ensayos clínicos. Considere una revisión cuando compare un plan de tratamiento combinado, fármacos guiados por biomarcadores u opciones de investigación tras un tratamiento previo.

• La endoscopia digestiva alta con biopsia confirma el diagnóstico tisular. También se necesita tejido suficiente para las pruebas de biomarcadores.
• La TC valora la extensión local y la diseminación a distancia; la ecografía endoscópica puede ayudar a aclarar la profundidad y los ganglios regionales en casos seleccionados.
• La laparoscopia de estadificación con lavado peritoneal puede detectar pequeños depósitos o células cancerosas que las imágenes no muestran, en particular cuando se plantea una cirugía con intención curativa en enfermedad de mayor riesgo.
• Los recuentos sanguíneos, la función orgánica, los cambios de peso y la valoración nutricional determinan cómo puede administrarse el tratamiento de forma segura.

Un estudio de imagen sin metástasis evidentes no siempre resuelve la operabilidad. Pregunte si una estadificación adicional podría cambiar el plan antes de asumir una operación mayor.

Síntomas que requieren atención urgente

Los síntomas iniciales pueden ser inespecíficos: molestia abdominal alta persistente, sensación de saciedad rápida, apetito reducido o fatiga por anemia. La dificultad progresiva para tragar, la pérdida de peso inexplicable o los vómitos recurrentes requieren estudio. Los vómitos con sangre, las heces negras con debilidad o la incapacidad de retener líquidos requieren valoración urgente.

El apoyo nutricional debería iniciarse cuando la ingesta o el peso empiezan a disminuir. Comidas pequeñas y frecuentes, una ingesta individualizada de proteínas y energía y ayuda con las náuseas o la deglución pueden facilitar que el tratamiento se complete. Si la alimentación ordinaria es insuficiente, un dietista y el equipo clínico pueden valorar suplementos o apoyo alimentario en lugar de recurrir a dietas cada vez más restrictivas.

Tras una gastrectomía, el paso rápido de los alimentos puede causar síntomas de dumping como retortijones, diarrea, mareo o hipoglucemia posterior. El hierro, la vitamina B12 y otras deficiencias requieren seguimiento; la gastrectomía total generalmente exige una reposición continuada de B12. Los vómitos persistentes, la deshidratación, una pérdida de peso marcada o un dolor nuevo justifican una revisión.

El seguimiento comprueba la recidiva cuando corresponde, los efectos del tratamiento y la recuperación nutricional. El calendario depende del estadio y del tratamiento recibido. En el cáncer avanzado, las imágenes, los síntomas, el peso y los resultados de laboratorio se interpretan en conjunto; un plan que reduce un tumor pero hace imposible comer necesita una reevaluación.

El sangrado, la obstrucción, el dolor y la acumulación de líquido a veces pueden aliviarse con medidas endoscópicas, radioterapia, cirugía o medidas de soporte junto con el tratamiento sistémico. Los cuidados paliativos pueden apoyar el control de los síntomas en cualquier fase de una enfermedad grave; no exigen suspender el tratamiento del cáncer.

Helicobacter pylori y el riesgo futuro

La infección por Helicobacter pylori es un factor de riesgo importante, junto con el tabaquismo y determinadas enfermedades hereditarias. La erradicación puede reducir el riesgo futuro en contextos apropiados, pero no sustituye el tratamiento de un cáncer ya establecido.

Envíe los informes que ya tiene

• Informes de endoscopia, anatomía patológica y cirugía, con la localización exacta y los detalles disponibles del tejido.
• Estudios de imagen originales, hallazgos de laparoscopia y citología peritoneal si se realizaron.
• Informes completos de HER2, PD-L1, MMR/MSI y CLDN18.2, incluidos los métodos y las puntuaciones.
• Fechas y respuestas de los tratamientos previos, evolución del peso, ingesta de alimentos y síntomas actuales.

Pregunte: ¿el objetivo es la curación o el control de la enfermedad? ¿Se necesita una estadificación peritoneal adicional? ¿Qué biomarcador cambia la primera elección? ¿Cómo se protegerán la alimentación y el peso? Si se plantea una terapia celular, ¿qué debe confirmarse exactamente antes del viaje?