Cáncer de esófago

La dificultad creciente para tragar, el dolor al tragar y la pérdida de peso involuntaria merecen estudio. El reflujo o la indigestión pueden tener otras causas, pero no conviene dar por hecho que los cambios persistentes son un reflujo corriente. La endoscopia con biopsia confirma el diagnóstico histológico.

El carcinoma escamoso se asocia a exposiciones como el tabaco y el alcohol; el adenocarcinoma se asocia al reflujo y al esófago de Barrett. Estas asociaciones no identifican la causa de una persona concreta. Solicite el tipo anatomopatológico y la localización medida desde los incisivos y en relación con la unión gastroesofágica.

La tomografía computarizada (TC) evalúa la enfermedad regional y a distancia; la ecografía endoscópica puede valorar la profundidad en la pared y los ganglios cercanos cuando resulta útil y técnicamente factible. La PET-TC puede identificar una diseminación que de otro modo pasaría inadvertida en un estudio con intención curativa. Algunos tumores del esófago superior o medio pueden requerir una evaluación de la vía aérea. Las pruebas deben responder si el tratamiento previsto sigue siendo apropiado.

La resecabilidad indica si el tumor puede extirparse; la operabilidad indica si una persona puede tolerar la operación. La función cardíaca y pulmonar, la fragilidad, la pérdida de peso y la nutrición influyen en esa valoración. Los tumores de la unión gastroesofágica necesitan definiciones coherentes de localización y de estadificación, y no un cambio entre la etiqueta gástrica y la esofágica para ajustarse a un fármaco.

Algunos cánceres superficiales pueden extirparse por endoscopia. La pieza extirpada permite establecer la profundidad, el grado de diferenciación, la invasión linfovascular y el estado de los márgenes. Estos datos determinan si el tratamiento endoscópico fue suficiente o si todavía se necesita un tratamiento dirigido al riesgo ganglionar. Que una lesión parezca pequeña no demuestra por sí solo que la extirpación local sea curativa.

En pacientes en buen estado general con adenocarcinoma de esófago localmente avanzado y resecable, el ensayo aleatorizado ESOPEC favoreció la quimioterapia perioperatoria FLOT más cirugía frente a la quimiorradioterapia preoperatoria CROSS más cirugía. Esto respalda un papel importante de FLOT en esa población; no demuestra que la misma elección sea válida para el carcinoma escamoso ni para toda persona que no tolere FLOT.

El carcinoma escamoso suele seguir una vía de quimiorradioterapia neoadyuvante y cirugía, teniendo en cuenta la práctica regional y las circunstancias individuales. La quimiorradioterapia definitiva es otro abordaje con intención curativa en casos apropiados. En el adenocarcinoma de la unión, durvalumab perioperatorio más FLOT tiene indicación en EE. UU. para el adenocarcinoma gástrico o de la GEJ resecable; esa indicación no debe ampliarse a todos los tumores primarios de esófago.

En Estados Unidos, nivolumab adyuvante está indicado en adultos con cáncer de esófago o de la GEJ completamente resecado que presentan enfermedad residual anatomopatológica tras quimiorradioterapia neoadyuvante. Los requisitos de enfermedad residual y de quimiorradioterapia previa son decisivos. No es automáticamente la misma indicación después de FLOT solo, después de una respuesta completa anatomopatológica ni después de radioterapia sin cirugía.

La quimiorradioterapia definitiva puede utilizarse cuando la cirugía no es adecuada o no forma parte del plan curativo elegido. El seguimiento debe buscar enfermedad local persistente o recidivante. Una prueba de imagen o una biopsia superficial por sí solas no garantizan la erradicación completa. Cualquier abordaje basado en la vigilancia en lugar de la cirugía programada exige un equipo experimentado, un protocolo estructurado de reevaluación y una conversación sobre las opciones de rescate.

Las opciones actuales de primera línea en EE. UU. incluyen pembrolizumab con quimioterapia de platino/fluoropirimidina para el cáncer de esófago localmente avanzado no resecable o metastásico con CPS de PD-L1 de al menos 1, en pacientes elegibles. En el carcinoma escamoso, nivolumab con quimioterapia de platino/fluoropirimidina o con ipilimumab, y tislelizumab con quimioterapia que contiene platino, tienen requisitos de PD-L1 positivo en sus indicaciones actuales en EE. UU.

CPS, célula tumoral/TPS y TAP son enfoques de puntuación distintos. Conserve el método y la puntuación que figuran en el informe, en lugar de convertir cada resultado en un único porcentaje genérico. Después de un tratamiento previo, la exposición anterior a inhibidores de puntos de control es relevante: la indicación en EE. UU. de tislelizumab en monoterapia tras quimioterapia excluye la quimioterapia previa con PD-(L)1; la monoterapia con pembrolizumab en la enfermedad escamosa previamente tratada exige un CPS de al menos 10.

La evaluación del adenocarcinoma avanzado suele incluir HER2, PD-L1 y MMR/MSI. En Estados Unidos, zanidatamab con tislelizumab y quimioterapia de fluoropirimidina/platino está aprobado en primera línea para adultos con adenocarcinoma gástrico, de la GEJ o de esófago HER2 positivo, no resecable, localmente avanzado o metastásico, definido como IHC 3+ o IHC 2+/ISH+. Zanidatamab con esa quimioterapia sin tislelizumab tiene una indicación más restringida de HER2 IHC 3+.

La localización tratada y la definición de la prueba deben corresponder al esquema. Una aprobación limitada a estómago/GEJ, incluidas ciertas terapias dirigidas a CLDN18.2, no cubre automáticamente un tumor primario de esófago. MSI-H/dMMR puede identificar una vía inmunoterápica distinta, con las condiciones correspondientes de tratamiento previo y de autorización local.

Valore los cambios de peso y la ingesta de alimentos de forma temprana, antes de que el tratamiento resulte difícil de tolerar. Pueden ser necesarios el apoyo de un dietista-nutricionista, cambios en la textura, suplementos o una vía de alimentación. Una prótesis puede aliviar la obstrucción en pacientes seleccionados, pero su uso debe encajar con la cirugía o la radioterapia previstas y con el riesgo de fístula; no es la respuesta automática a todos los problemas de deglución.

La tos al tragar, las infecciones respiratorias recurrentes, la incapacidad de beber, una hemorragia importante o un dolor torácico intenso súbito requieren una valoración clínica inmediata. Después de una esofaguectomía pueden necesitarse comidas más pequeñas y ayuda con el reflujo, la digestión alterada y el mantenimiento del peso. La dificultad para tragar recurrente puede reflejar una estenosis o un cáncer recidivante y requiere evaluación.

Para una segunda opinión, lleve la endoscopia y la anatomía patológica, la localización exacta del tumor, las pruebas de imagen de la estadificación, los informes de PD-L1/HER2/MMR, los campos de radioterapia previos y el historial de fármacos, además de registros recientes de peso e ingesta. Pregunte si el objetivo es la curación o el control de la enfermedad, cómo se apoyará la deglución y qué resultado cambiaría el siguiente paso.