Colangiocarcinoma

El colangiocarcinoma se origina en las vías biliares, que transportan la bilis del hígado hacia el intestino. La enfermedad intrahepática comienza dentro del hígado; la enfermedad perihiliar se desarrolla donde los conductos principales salen de él; la enfermedad distal aparece más abajo en el conducto, cerca del páncreas. El cáncer de vesícula biliar forma parte de la familia más amplia de los cánceres del tracto biliar, pero tiene su propio itinerario quirúrgico.

La obstrucción del flujo biliar puede causar color amarillo en los ojos o en la piel, orina oscura, heces pálidas y picor. Los tumores intrahepáticos pueden manifestarse en cambio con molestias abdominales, pérdida de apetito o un hallazgo en una prueba de imagen. Estos síntomas también aparecen en enfermedades no cancerosas. La colangitis esclerosante primaria, algunas anomalías de las vías biliares y las enfermedades hepáticas o biliares crónicas aumentan el riesgo, pero muchas personas no presentan ninguna condición predisponente reconocida.

La tomografía computarizada (TC) con contraste o la resonancia magnética (RM) delimitan el tumor, los vasos sanguíneos, los ganglios linfáticos y la posible diseminación. La colangiopancreatografía por resonancia magnética (MRCP) muestra la anatomía de las vías biliares sin introducir un endoscopio. La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (ERCP) puede obtener muestras del conducto y aliviar la obstrucción; una masa hepática puede requerir otra vía de muestreo. El equipo debería planificar la obtención de tejido pensando en el tratamiento previsto, en lugar de tratar cada estrechamiento de la vía biliar como el mismo problema.

En la enfermedad perihiliar o distal potencialmente operable, conviene hablar primero de la biopsia con el equipo hepatobiliar. El muestreo con aguja a través del peritoneo puede afectar a las opciones de tratamiento posteriores, en particular a la evaluación para trasplante. Un cepillado negativo no excluye el cáncer de forma fiable. El CA19-9 es información de apoyo: la obstrucción o la inflamación pueden elevarlo, y algunas personas no lo producen.

La fiebre o los escalofríos con temblor junto con ictericia, el dolor abdominal que empeora, la confusión o una debilidad marcada pueden indicar colangitis o sepsis y necesitan una valoración médica urgente. Una prótesis obstruida puede causar problemas similares incluso durante un tratamiento oncológico que por lo demás es eficaz.

El drenaje puede mejorar los síntomas y las pruebas hepáticas lo suficiente para permitir el tratamiento. Su momento y su vía dependen de la infección, la obstrucción y la operación prevista. No todos los pacientes que van directamente a cirugía necesitan una prótesis preoperatoria. En la enfermedad perihiliar, el equipo debe decidir qué segmentos hepáticos drenar; colocar simplemente más prótesis no es necesariamente mejor.

La cirugía con intención curativa pretende extirpar el cáncer por completo y, al mismo tiempo, dejar suficiente hígado funcionante y una vía segura de drenaje biliar. Los tumores intrahepáticos suelen requerir una resección hepática; los tumores perihiliares pueden necesitar una resección de la vía biliar y una resección hepática mayor; los tumores distales a menudo requieren una pancreaticoduodenectomía, también llamada operación de Whipple. La operación la determina la anatomía, no el nombre común de “cáncer de vías biliares”.

Después de la recuperación, la capecitabina adyuvante es una opción de referencia que conviene comentar tras la resección. Importan el estado de los márgenes, los ganglios linfáticos, la recuperación y la tolerancia al tratamiento. La radioterapia o la quimiorradiación se consideran de forma selectiva y no de manera automática para todos. El trasplante es una vía especializada para pacientes muy seleccionados, en particular ciertos casos perihiliares bajo protocolos estrictos; un tumor no resecable no cumple los criterios de forma automática.

En los pacientes capaces de tolerar un tratamiento combinado, la gemcitabina y el cisplatino con durvalumab o pembrolizumab son enfoques establecidos de primera línea. Las aprobaciones en Estados Unidos abarcan el cáncer avanzado del tracto biliar y no exigen un resultado PD-L1 positivo para estas combinaciones de quimioterapia. Son distintas de la inmunoterapia seleccionada por biomarcador administrada en monoterapia.

La función renal, la audición, la neuropatía, la infección y la capacidad funcional diaria influyen en la idoneidad de un tratamiento con cisplatino. Un enfoque menos intensivo puede ser preferible cuando la toxicidad superaría el beneficio. La respuesta en las pruebas de imagen, los síntomas y las pruebas hepáticas se revisan en conjunto. Determinados pacientes cuya enfermedad se vuelve suficientemente limitada pueden ser reconsiderados para cirugía o tratamiento local por un equipo especializado.

En la enfermedad avanzada, solicite un plan de perfil genómico antes o durante el tratamiento de primera línea. Los resultados relevantes incluyen fusiones o reordenaciones de FGFR2, mutaciones de IDH1, HER2, BRAF V600E y MSI/MMR, y los paneles más amplios permiten evaluar dianas menos frecuentes como las fusiones de NTRK o RET. Su frecuencia varía según la localización y la anatomía patológica; las pruebas no deberían sustituirse por suposiciones sobre la localización del tumor.

Pregunte si la muestra es suficiente, si la prueba detecta fusiones génicas y si se incluye el estudio de la proteína HER2. Una mutación, una amplificación y una fusión son hallazgos distintos. El perfil del tumor también es distinto de las pruebas de riesgo hereditario; un resultado potencialmente hereditario puede requerir una evaluación genética aparte.

Los ejemplos siguientes describen indicaciones en Estados Unidos para adultos; la disponibilidad y el uso aprobado deben comprobarse en el país donde se planifica el tratamiento. Las aprobaciones de pemigatinib y futibatinib exigen una fusión o reordenación de FGFR2, no cualquier alteración de FGFR. Sus indicaciones en colangiocarcinoma, y la indicación biliar de zanidatamab, siguen siendo aprobaciones aceleradas que requieren confirmación del beneficio.

Las combinaciones más recientes con zanidatamab para el adenocarcinoma de estómago y de esófago tienen reglas de elegibilidad distintas. Su opción para IHC 2+/ISH positivo no debe trasladarse a la indicación biliar.

Revise la localización de la progresión, el beneficio previo, los efectos adversos y los resultados moleculares antes de cambiar de tratamiento. FOLFOX cuenta con evidencia aleatorizada después de gemcitabina–cisplatino en pacientes con suficiente estado general para más quimioterapia. El ensayo original es anterior al uso habitual de la inmunoterapia de primera línea, lo que resulta relevante al aplicar hoy sus resultados. Un tratamiento dirigido que coincida con el perfil o un ensayo clínico pueden ser otra opción.

La radiación dirigida al hígado, la ablación o los tratamientos arteriales pueden ayudar en casos seleccionados limitados al hígado, pero no sustituyen la evaluación sistémica cuando la enfermedad se ha diseminado a otros lugares. En los tumores HER2 IHC 3+, el trastuzumab deruxtecan cuenta con una indicación acelerada independiente en Estados Unidos para tumores sólidos tras un tratamiento previo y cuando no queda una alternativa satisfactoria. Su riesgo de enfermedad pulmonar intersticial hace importante comunicar sin demora una tos nueva o la falta de aire.

Conserve el registro de la prótesis o del drenaje, incluidos su colocación, los recambios y el contacto para casos de obstrucción o infección. Pida ayuda pronto ante el picor, la pérdida de apetito, el dolor y la pérdida de peso. El seguimiento debe considerar tanto la recidiva del cáncer como las complicaciones prácticas de la cirugía biliar o del drenaje. Un marcador tumoral en aumento debe interpretarse junto con las pruebas de imagen y la posibilidad de obstrucción o infección.

Los inhibidores de FGFR requieren control del fosfato y evaluaciones oftalmológicas programadas; los cambios en la visión exigen contactar sin demora. El ivosidenib requiere atención al ritmo cardíaco y a los medicamentos que interaccionan. Lleve la lista completa de medicamentos, no solo los oncológicos, a cada revisión.

• El informe de anatomía patológica, las preparaciones o los bloques si están disponibles, y el punto primario exacto.
• Los archivos originales de TC/RM, los informes de la operación y del drenaje, y la evolución de la bilirrubina y de la función renal.
• Los informes moleculares completos y las fechas, los efectos y las toxicidades del tratamiento anterior.