Cáncer de vesícula biliar

La vesícula biliar almacena la bilis que produce el hígado. El cáncer puede comenzar en su revestimiento y crecer a través de su pared hacia estructuras cercanas. Puede descubrirse de forma inesperada cuando se examina la vesícula extirpada tras una cirugía por cálculos o inflamación. Un hallazgo incidental es una forma de detectar el cáncer, no un estadio distinto.

El dolor, las náuseas, la ictericia, la pérdida de apetito o la fiebre también pueden deberse a una enfermedad benigna de la vesícula biliar. Los cálculos biliares son un factor de riesgo, pero la mayoría de las personas con cálculos nunca desarrollan este cáncer. Los síntomas nuevos y persistentes merecen una evaluación, sin dar por supuesto que los cálculos o el dolor significan cáncer.

La mayoría de los cánceres de vesícula biliar son adenocarcinomas. Las histologías poco habituales, como un carcinoma neuroendocrino de alto grado, necesitan una conversación terapéutica diferente. Solicite el informe completo y no solo la palabra ‘maligno’. La profundidad, el grado, los márgenes, la invasión vascular o nerviosa y cualquier ganglio linfático analizado ayudan a definir el riesgo.

La lista actual de AJCC por localización mantiene el sistema de la octava edición para la vesícula biliar. La categoría T describe la invasión local; los ganglios y la diseminación a distancia se evalúan por separado. T1a y T1b no son, por tanto, intercambiables, aunque ambos comiencen por ‘T1’.

En un cáncer T1a extirpado por completo y con márgenes libres, la colecistectomía simple suele ser suficiente. La enfermedad T1b alcanza el músculo; los pacientes con enfermedad T1b, T2 o T3 seleccionada hallada de forma incidental deberían someterse a una evaluación por especialistas para valorar una resección complementaria, si la estadificación y el estado general lo permiten. La decisión se basa en la pieza completa y en las pruebas de imagen, no en si el primer cirujano vio una masa.

La cirugía complementaria puede incluir tejido hepático adyacente y ganglios linfáticos regionales. Una extirpación más amplia del hígado o de la vía biliar no es automáticamente mejor; el objetivo es un margen libre con un riesgo aceptable. Traiga el informe quirúrgico original, que incluya la perforación o el derrame de bilis, el manejo de la pieza y cualquier duda sobre el margen del conducto cístico.

Las pruebas de imagen con contraste evalúan el lecho vesicular, el hígado, las vías biliares, los vasos sanguíneos, los ganglios abdominales y las localizaciones a distancia. La resonancia magnética (RM) puede aclarar los hallazgos hepáticos o biliares. Algunos pacientes seleccionados se someten a una laparoscopia de estadificación para buscar diseminación no visible en las exploraciones antes de una operación mayor. La planificación de la biopsia depende de si se está considerando cirugía o tratamiento sistémico.

El crecimiento directo hacia el hígado junto a la vesícula biliar es distinto de una metástasis hepática a distancia independiente. La ictericia puede reflejar una obstrucción y no establece por sí sola el estadio. La resecabilidad también depende de si la enfermedad puede extirparse de forma segura y de si el paciente puede recuperarse de la operación necesaria.

La recuperación y el resultado anatomopatológico definitivo guían la conversación sobre el tratamiento adyuvante. La capecitabina es una opción establecida tras la resección de un cáncer de vías biliares, incluidos los casos apropiados de cáncer de vesícula biliar. Un tumor muy superficial extirpado de forma adecuada en la primera operación no debería tratarse automáticamente como una enfermedad invasiva con ganglios positivos.

Un margen afectado u otros hallazgos de alto riesgo pueden llevar a plantear radiación o quimiorradiación en casos seleccionados. El equipo debería explicar el beneficio esperado, la incertidumbre y los efectos sobre la recuperación. El seguimiento sigue siendo necesario después de la cirugía; el calendario se adapta al riesgo de recidiva, a los síntomas y al tratamiento recibido.

La gemcitabina y el cisplatino con durvalumab o pembrolizumab son opciones de primera línea para pacientes adecuados con cáncer avanzado de vías biliares, incluido el cáncer de vesícula biliar. Estas indicaciones de quimioterapia e inmunoterapia en Estados Unidos no exigen positividad para PD-L1. La función renal, la audición, las infecciones, la neuropatía existente y el funcionamiento diario influyen en si la combinación completa es adecuada.

Tras la progresión, FOLFOX es una opción de quimioterapia basada en la evidencia para pacientes en condiciones de recibir más tratamiento. Los resultados moleculares, los eventos adversos previos y los ensayos clínicos pueden ofrecer otras vías. Los ensayos biliares que lo respaldan incluyen varias localizaciones primarias, por lo que un resultado del ensayo en conjunto no debería presentarse como un beneficio garantizado específico para la vesícula biliar en una persona concreta.

Planifique el perfil genómico de forma temprana en la enfermedad avanzada. La expresión de la proteína HER2 y la amplificación génica son especialmente relevantes en el cáncer de vesícula biliar, pero no son la misma prueba. MSI/MMR y un perfil más amplio pueden identificar opciones adicionales. Un resultado debe corresponder al medicamento y a la indicación exactos; las aprobaciones de FGFR2 o IDH1 específicas para el colangiocarcinoma no deberían reetiquetarse sin más como aprobaciones para la vesícula biliar.

En Estados Unidos, la monoterapia con zanidatamab cuenta con aprobación acelerada para adultos previamente tratados con cáncer de vías biliares HER2 IHC 3+ no resecable o metastásico. El trastuzumab deruxtecan tiene una indicación acelerada distinta para tumores sólidos IHC 3+ no resecables o metastásicos previamente tratados y sin alternativas satisfactorias. Una mutación de HER2 por sí sola, o un IHC 2+ por sí solo, no cumplen estas definiciones de IHC 3+.

La enfermedad MSI-H o con deficiencia del sistema de reparación de apareamientos puede respaldar una conversación aparte sobre inmunoterapia dirigida por biomarcadores, en las condiciones de tratamiento correspondientes. Si ya se utilizó un inhibidor de puntos de control inmunitario en la primera línea, administrar otro tras la progresión no es automáticamente una estrategia eficaz. El tratamiento dirigido y el acceso a ensayos siguen requiriendo una revisión específica del caso.

La obstrucción de la vía biliar, la infección y una ingesta insuficiente pueden interferir con el tratamiento del cáncer y requieren un manejo activo. La fiebre o los escalofríos con ictericia, la confusión o la debilidad intensa exigen una evaluación urgente. Los vómitos persistentes, la incapacidad de beber o un dolor que empeora rápidamente también deberían comunicarse sin demora.

Después de una cirugía de vesícula biliar, comente la diarrea persistente, la pérdida de apetito o los cambios de peso, en lugar de imponer una dieta restrictiva sin evaluación. El seguimiento del tratamiento incluye también análisis hepáticos y renales y una monitorización específica de cada medicamento. La tos nueva o la falta de aire durante el tratamiento con trastuzumab deruxtecan requieren atención rápida por una posible inflamación pulmonar.

• Anatomía patológica completa, incluidos la profundidad, el margen del conducto cístico y los hallazgos en los ganglios linfáticos.
• El informe original de la colecistectomía y todas las exploraciones de estadificación.
• Resultados moleculares, historial de tratamiento y problemas actuales de drenaje o nutricionales.