Cáncer de cuello uterino: opciones de tratamiento, fertilidad y atención especializada

Registre qué edición de estadificación se utilizó. Una ficha técnica basada en el estadio FIGO 2014 III–IVA no puede equipararse sin más a todos los casos actuales de estadio FIGO 2018 III: un tumor clasificado como IIIC solo por los ganglios puede tener un estadio local original distinto.

La enfermedad muy inicial puede tratarse con una conización o una histerectomía, según la invasión, los márgenes y otros factores de riesgo. Los tumores iniciales más grandes pueden requerir una cirugía más extensa y una valoración ganglionar. El ensayo aleatorizado SHAPE respalda una histerectomía menos radical en tumores de bajo riesgo cuidadosamente seleccionados, de no más de 2 cm y con invasión estromal limitada; ese resultado no significa que todo tumor pequeño cumpla los criterios.

La cirugía que preserva la fertilidad es una decisión distinta de la de reducir la radicalidad quirúrgica. La conización o la traquelectomía pueden preservar el útero en casos seleccionados, con una valoración cuidadosa de los márgenes y los ganglios. Una histerectomía, incluso una simple, extirpa el útero y no preserva la capacidad de llevar un embarazo.

Comente la preservación de óvulos o de embriones y los efectos previsibles del tratamiento pélvico antes de que empiece la terapia. La transposición ovárica puede reducir la exposición de los ovarios a la radiación en pacientes seleccionadas, pero no garantiza la fertilidad ni protege el útero de la radiación.

El tratamiento definitivo suele combinar radioterapia de haz externo, quimioterapia concurrente con platino y braquiterapia. La braquiterapia coloca la radiación cerca del tumor y puede administrar una dosis concentrada limitando la exposición de los órganos vecinos. Requiere planificación con antelación y experiencia; añadir más radioterapia de haz externo no es una sustitución equivalente automática.

La ficha técnica vigente de pembrolizumab en Estados Unidos incluye la combinación con quimiorradioterapia en el cáncer de cuello uterino localmente avanzado en estadio FIGO 2014 III–IVA. Esta situación no exige el umbral de CPS de PD-L1 utilizado para su indicación en enfermedad recidivante o metastásica. El equipo clínico debería correlacionar la anatomía y el estadio reales de la persona con lo que indica la ficha técnica.

La insuficiencia renal, la obstrucción urinaria y la anemia pueden requerir tratamiento antes o durante el plan. Pregunte cómo mantendrá el equipo la radioterapia según lo previsto, cómo manejará los efectos secundarios y cómo administrará el ciclo completo de braquiterapia.

El ensayo aleatorizado INTERLACE evaluó seis semanas de carboplatino y paclitaxel semanales inmediatamente antes de la quimiorradioterapia estándar en una población definida con enfermedad localmente avanzada, y encontró mejores resultados de supervivencia. Esto respalda comentar una estrategia de inducción concreta con los pacientes adecuados, en lugar de administrar un ciclo arbitrario de quimioterapia antes de la radioterapia.

Su población y su secuencia de tratamiento difieren de las de los estudios de inmunoterapia más quimiorradioterapia. Combinar todos los abordajes prometedores no se ha demostrado automáticamente mejor. El equipo debería explicar qué evidencia encaja con el caso y cómo evitar retrasar el tratamiento local definitivo.

Primero hay que determinar si la enfermedad es una recidiva pélvica aislada, una diseminación limitada o una progresión más extensa. Los campos y las dosis de radioterapia previos son esenciales. Algunas recidivas locales seleccionadas pueden seguir considerándose para cirugía de rescate o reirradiación especializada; pueden ser procedimientos complejos con consecuencias funcionales importantes.

• En Estados Unidos, pembrolizumab con quimioterapia, con o sin bevacizumab, está aprobado para la enfermedad persistente, recidivante o metastásica con un CPS de PD-L1 ≥1 determinado mediante una prueba autorizada por la FDA. Su indicación en monoterapia también exige un CPS ≥1 y progresión durante o después de la quimioterapia.
• En la Unión Europea, cemiplimab en monoterapia es una opción aprobada para adultos con cáncer de cuello uterino recidivante o metastásico que progresa durante o después de la quimioterapia con platino, sin umbral de PD-L1 en esa indicación. Las aprobaciones regionales no son intercambiables.
• El tisotumab vedotin (Tivdak) en Estados Unidos, un conjugado anticuerpo–fármaco, está aprobado para adultos con cáncer de cuello uterino recidivante o metastásico que progresa durante o después de la quimioterapia. Se requieren exámenes oculares y cuidado ocular preventivo; el sangrado y la neuropatía también requieren atención.

La idoneidad del bevacizumab exige especial atención al sangrado, al riesgo de fístula, a la cicatrización y a los tejidos irradiados previamente. La inmunoterapia previa, la función de los órganos y cualquier hallazgo tumoral accionable también influyen en la siguiente elección.

Cadonilimab: un itinerario de tratamiento disponible en China

Cadonilimab actúa sobre PD-1 y CTLA-4. Su ficha técnica china incluye el uso en primera línea con paclitaxel y quimioterapia con platino, con o sin bevacizumab, en el cáncer de cuello uterino persistente, recidivante o metastásico, y el tratamiento en monoterapia tras el fracaso del platino en la enfermedad recidivante o metastásica. Estas indicaciones no exigen positividad para PD-L1. El tratamiento inmunitario previo, las enfermedades autoinmunitarias y los riesgos de la combinación completa siguen siendo relevantes, incluida la inflamación de órganos como los pulmones o el intestino relacionada con la inmunoterapia. Chirona organiza la revisión especializada de la elegibilidad y coordina el tratamiento en el hospital asociado seleccionado.

Fudan University Shanghai Cancer Center · Shanghái, China

Ofrece cirugía cervical que preserva la fertilidad y braquiterapia ginecológica, incluido el tratamiento intersticial. Algunas preguntas útiles son si es posible preservar el útero y cómo se administrará el ciclo completo de radioterapia.

Cancer Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences · Pekín, China

Su departamento de oncología ginecológica trata el cáncer de cuello uterino. Es una opción para comparar cirugía y tratamiento combinado. Aclare la extensión tumoral, la radioterapia previa y si preservar la fertilidad es adecuado antes de la consulta.

MD Anderson Cancer Center · Houston, Estados Unidos

Sus servicios de cáncer ginecológico y de oncofertilidad permiten revisar conjuntamente el tratamiento y las prioridades reproductivas. Pida que se valoren juntas las opciones quirúrgicas y de radioterapia.

Las pruebas de VPH y la citología cervical identifican el riesgo o las anomalías celulares. La colposcopia permite realizar biopsias dirigidas; puede ser necesaria una muestra escisional, como una biopsia en cono, para valorar la invasión y los márgenes. Una CIN o una lesión precancerosa de alto grado no es automáticamente un cáncer invasivo.

Los principales tipos invasivos son el carcinoma de células escamosas y el adenocarcinoma. Algunos adenocarcinomas son independientes del VPH, y los cánceres neuroendocrinos, poco frecuentes, necesitan un plan distinto. Solicite el tipo histológico exacto, la profundidad de la invasión, la invasión linfovascular y los márgenes, en lugar de basarse solo en la expresión “cáncer de cuello uterino”.

La resonancia magnética (RM) pélvica ayuda a valorar la extensión local; la tomografía computarizada (TC) o la PET-TC pueden valorar los ganglios y las localizaciones a distancia. La exploración física, la función renal y la anatomía patológica contribuyen a la planificación. Las pruebas de imagen y la biopsia responden a preguntas complementarias.

La mayoría de los cánceres de cuello uterino se desarrollan tras una infección persistente por VPH de alto riesgo. El VPH es frecuente y la mayoría de las infecciones no llegan a ser cáncer. Un resultado positivo no permite determinar cuándo se adquirió la infección ni sirve para sacar conclusiones sobre una pareja. La vacunación y el cribado previenen muchos cánceres, pero la vacunación no trata un tumor ya establecido.

El sangrado después de las relaciones sexuales, entre las menstruaciones o después de la menopausia, las secreciones inusuales y el dolor pélvico requieren valoración. La enfermedad inicial puede no dar síntomas. Un sangrado abundante con mareo, dolor intenso o dificultad para orinar requiere atención urgente en lugar de esperar a la siguiente cita de cribado.

El tratamiento pélvico puede causar cambios intestinales y vesicales, sequedad o estrechamiento vaginal, menopausia precoz y linfedema. Pregunte por el cuidado del suelo pélvico, la rehabilitación vaginal y el tratamiento de los síntomas. Un plan debe respetar el bienestar y el consentimiento; el dolor o el sangrado durante la actividad sexual merecen una valoración.

Comunique un sangrado nuevo, dolor pélvico o de espalda persistente, hinchazón de las piernas, dificultad para orinar o pérdida de peso inexplicable entre las visitas programadas. El seguimiento valora tanto la recidiva como los efectos del tratamiento; la exploración adecuada depende del síntoma y de la terapia previa, no solo del calendario.

• Traiga la anatomía patológica de la biopsia o del cono, la edición FIGO y el estadio indicados, las imágenes de resonancia magnética y PET y los hallazgos ganglionares.
• Después de la radioterapia, obtenga el plan completo de radioterapia de haz externo y de braquiterapia, junto con los registros de dosis.
• Incluya los medicamentos sistémicos previos, la respuesta, el PD-L1 u otras pruebas relevantes, y sus prioridades de fertilidad o funcionales.