Cáncer de endometrio: opciones de cirugía, inmunoterapia y fertilidad

El marco ESGO–ESTRO–ESP de 2025 distingue el NSMP de bajo grado y receptor de estrógenos positivo del NSMP de alto grado o receptor de estrógenos negativo. Los tumores con múltiples clasificadores siguen una jerarquía: una alteración de POLE que cumpla los criterios puede tener prioridad; el MMRd puede tener prioridad sobre una anomalía de p53 acompañante. Una prueba incompleta no debería presentarse como una clasificación molecular completa.

La cirugía suele extirpar el útero, las trompas de Falopio y los ovarios, con una evaluación ganglionar adaptada al riesgo. La cartografía del ganglio centinela puede aportar información para la estadificación y, en pacientes adecuadas, limitar la extirpación innecesaria de ganglios. La aptitud quirúrgica y la probabilidad de diseminación condicionan el plan; determinadas pacientes más jóvenes requieren una conversación aparte sobre la preservación ovárica.

Algunas pacientes de bajo riesgo solo necesitan vigilancia tras la cirugía. La braquiterapia vaginal concentra el tratamiento en el manguito vaginal; la radioterapia de haz externo abarca una zona más amplia; la quimioterapia aborda el riesgo de recidiva sistémica. La clasificación molecular, el LVSI y el estadio ayudan a elegir entre estas opciones. Un marcador de mal pronóstico por sí solo no define un esquema universal.

Las pacientes que no pueden someterse a cirugía pueden tener aún una opción definitiva basada en radioterapia, incluida la braquiterapia. La evaluación debería distinguir la incapacidad de tolerar la cirugía de un cáncer que no puede tratarse con intención curativa.

El tratamiento con preservación de la fertilidad se considera principalmente en casos cuidadosamente seleccionados de carcinoma endometrioide de grado 1 limitado al endometrio, sin invasión del miometrio ni otros hallazgos preocupantes. La revisión anatomopatológica por expertos y el diagnóstico por imagen son esenciales. Los casos de mayor grado, no endometrioides o con riesgo hereditario no pueden seguir sin más el mismo camino.

El tratamiento puede emplear resección histeroscópica con progestágenos orales y/o un dispositivo intrauterino de levonorgestrel. Se necesitan biopsias endometriales repetidas para confirmar la respuesta; una prueba de imagen normal o una mejoría del sangrado no son suficientes. Acuerde de antemano qué se hará si no hay respuesta, si hay progresión o recidiva, y comente la cirugía definitiva después de tener hijos.

El estado de MMR ayuda a interpretar el beneficio esperado y los esquemas disponibles, pero no es una regla que excluya toda inmunoterapia en el cáncer pMMR. Las opciones actuales en Estados Unidos para adultos con cáncer de endometrio avanzado primario o recidivante incluyen pembrolizumab o dostarlimab con carboplatino/paclitaxel, seguidos del fármaco inmunitario correspondiente en monoterapia, sin restricción exclusiva a dMMR en estas indicaciones combinadas.

La combinación con durvalumab aprobada en Estados Unidos, junto con carboplatino/paclitaxel y seguida de durvalumab, está restringida a la enfermedad dMMR. Estos fármacos son alternativas dentro de sus propios esquemas, no tratamientos que deban combinarse entre sí. Es necesario revisar la evidencia, el tratamiento previo, las enfermedades autoinmunitarias y los antecedentes de trasplante.

Una recidiva vaginal o pélvica aislada puede tratarse en ocasiones con cirugía o radioterapia, según la radioterapia previa y la extensión de la enfermedad. Una nueva biopsia puede confirmar la recidiva y aportar material para pruebas. La recidiva extendida suele requerir tratamiento sistémico, con cuidados locales dirigidos a los síntomas cuando sean necesarios.

En adultos con cáncer de endometrio MSI-H/dMMR avanzado que progresa tras un tratamiento sistémico previo y no son aptos para cirugía o radioterapia con intención curativa, la ficha técnica de Estados Unidos incluye pembrolizumab en monoterapia. Dostarlimab en monoterapia tiene una indicación en la enfermedad dMMR recidivante o avanzada que progresa durante o después de un esquema con platino, también cuando la cirugía o la radioterapia curativas no son adecuadas.

En la enfermedad avanzada pMMR/no MSI-H que progresa después de un tratamiento sistémico previo y no es apta para cirugía o radioterapia curativas, lenvatinib más pembrolizumab, con aprobación en Estados Unidos, es una opción. Reutilizar la inmunoterapia tras progresar a una combinación previa con fármacos inmunitarios requiere una justificación específica; los ensayos más antiguos no resuelven automáticamente esa secuencia.

La terapia endocrina puede ser adecuada en determinados cánceres avanzados con receptor hormonal positivo, de menor grado y crecimiento más lento. Importan el estado de los receptores, los síntomas y el ritmo de la enfermedad; este enfoque difiere del tratamiento urgente de una enfermedad de progresión rápida que amenaza órganos.

Un estudio aleatorizado de fase II respalda añadir trastuzumab a carboplatino/paclitaxel en el carcinoma seroso uterino avanzado o recidivante HER2-positivo. Se trata de evidencia para un grupo histológico definido, no para todos los cánceres de endometrio. Por separado, la aprobación acelerada en Estados Unidos de trastuzumab deruxtecan, independiente del tipo tumoral, abarca a adultos con tumores sólidos HER2 IHC 3+ no resecables o metastásicos tras un tratamiento sistémico previo y sin alternativa satisfactoria. Son tratamientos distintos con criterios de elegibilidad distintos.

Fudan University Shanghai Cancer Center · Shanghái, China

Su servicio de ginecología integra la cirugía, la radioterapia y los fármacos en una atención multidisciplinaria. Una revisión puede abordar el tratamiento posoperatorio y determinadas necesidades de preservación de la fertilidad.

MD Anderson Cancer Center · Houston, Estados Unidos

Ofrece servicios de oncología ginecológica y de oncofertilidad. El equipo puede revisar el tratamiento del cáncer junto con las prioridades reproductivas y las opciones de investigación clínica.

Memorial Sloan Kettering Cancer Center · Nueva York, Estados Unidos

Revisa la anatomía patológica y el diagnóstico por imagen para segundas opiniones y ofrece atención quirúrgica adaptada al riesgo. Preguntas útiles son la evaluación ganglionar, la vía quirúrgica y si se necesita más tratamiento.

El carcinoma endometrioide es el tipo histológico más frecuente. Los tumores serosos, de células claras, indiferenciados/desdiferenciados y el carcinosarcoma requieren una interpretación anatomopatológica distinta. El carcinosarcoma uterino se maneja dentro de los itinerarios del carcinoma de endometrio de alto riesgo; no debe confundirse con un sarcoma uterino de músculo liso.

Pregunte qué versión de FIGO aparece en su informe. FIGO 2023 incorpora la biología tumoral además de la anatomía. La invasión del miometrio, la afectación cervical, la invasión del espacio linfovascular (LVSI), los ganglios, las localizaciones de diseminación y los hallazgos moleculares pueden influir en la valoración del riesgo. Un cambio en la etiqueta del estadio entre sistemas no significa necesariamente que el cáncer haya progresado.

El sangrado después de la menopausia, el sangrado entre reglas o un patrón de sangrado alterado merecen una evaluación. Estos síntomas pueden tener causas benignas, pero la ecografía por sí sola no establece el diagnóstico tisular. La toma de muestra endometrial, a veces guiada por histeroscopia, permite al patólogo buscar cáncer.

La citología de Papanicolaou examina el cuello uterino y no es una prueba de cribado fiable para el cáncer de endometrio. La obesidad, la exposición prolongada a estrógenos sin una oposición adecuada de progesterona y el síndrome de Lynch pueden aumentar el riesgo. Una persona no necesita estos factores de riesgo para desarrollar la enfermedad.

MMRd no significa automáticamente síndrome de Lynch. El patrón de pérdida de proteínas, la metilación de MLH1 cuando proceda, los antecedentes personales y familiares y las pruebas de línea germinal ayudan a distinguir los cambios adquiridos del riesgo heredado. Un resultado hereditario confirmado puede afectar a la vigilancia del cáncer colorrectal y de otros cánceres en la paciente y en sus familiares.

El seguimiento debería abordar el sangrado nuevo, el dolor pélvico, la tos persistente o un cambio de peso inexplicado, así como los síntomas menopáusicos, la salud sexual y la hinchazón de las piernas tras el tratamiento ganglionar. Lleve a una nueva consulta el informe completo de anatomía patológica quirúrgica, los informes moleculares, el plan de radioterapia y el historial de fármacos. Pregunte qué hallazgos cambiarían el tratamiento ahora, en lugar de solicitar todas las pruebas disponibles.

Lenvatinib requiere control de la presión arterial, la función renal y otras toxicidades. La inmunoterapia puede causar problemas inflamatorios en varios órganos, y trastuzumab deruxtecan puede causar inflamación pulmonar. La disnea nueva, la diarrea intensa o una debilidad marcada deben comunicarse sin demora en lugar de esperar a la próxima exploración programada.