Cáncer de próstata: opciones de tratamiento y atención especializada

El objetivo puede ser evitar el sobretratamiento, curar una enfermedad localizada, tratar una recaída del PSA o controlar una enfermedad metastásica. Aclararlo ayuda a comparar de forma equilibrada los efectos urinarios, sexuales e intestinales.

Los patrones de Gleason describen la arquitectura que se observa al microscopio. El grupo de grado traduce estos hallazgos en cinco grupos. Gleason 3 + 4 y 4 + 3 suman siete en ambos casos, pero la mayor proporción de patrón 4 en 4 + 3 da una evaluación del riesgo diferente.

El estadio describe dónde está el cáncer: dentro o fuera de la próstata, en ganglios regionales o en localizaciones a distancia. Los grupos de riesgo de la enfermedad localizada también usan el PSA, el grado y la extensión del tumor. Un resultado de grupo de grado 4 no es lo mismo que un cáncer en estadio IV.

La vigilancia activa es una opción estructurada para una enfermedad de bajo riesgo adecuada y para otros casos seleccionados. Emplea determinaciones programadas de PSA, revisiones clínicas y pruebas de imagen o biopsias repetidas según corresponda, con tratamiento si la enfermedad se reclasifica. Conserva la oportunidad de un tratamiento curativo a la vez que evita efectos secundarios precoces innecesarios.

La observación expectante tiene un propósito distinto: cuidados dirigidos a los síntomas cuando es improbable que los beneficios del tratamiento curativo superen su carga. La elección debería reflejar el estado de salud, la esperanza de vida y las preferencias, y no solo la edad.

La cirugía y la radioterapia son tratamientos locales consolidados. La enfermedad de mayor riesgo puede requerir enfoques combinados, incluido el tratamiento hormonal con radioterapia. Compare el control del cáncer junto con la fuga urinaria, los efectos intestinales, la función sexual y la posibilidad de un tratamiento posterior; una tecnología de administración más reciente no hace automáticamente superior a una opción.

Un PSA en ascenso puede sugerir una recidiva bioquímica antes de que una prueba de imagen muestre una lesión. La interpretación es distinta tras la extirpación de la próstata y tras la radioterapia. Confirme la tendencia, las fechas de tratamiento, el tiempo de duplicación del PSA y la anatomía patológica previa, en lugar de tratar un único resultado como prueba de enfermedad diseminada.

Tras la prostatectomía, la radioterapia de rescate puede seguir ofreciendo un control significativo de la enfermedad y suele ser más eficaz cuando se plantea con un PSA bajo. Un PET negativo no descarta automáticamente una enfermedad microscópica ni anula el valor de un tratamiento de rescate oportuno. El campo de radiación y el eventual tratamiento hormonal añadido dependen del riesgo de recidiva.

La terapia de privación androgénica (ADT) reduce la testosterona y sigue siendo una base del tratamiento en la enfermedad avanzada. Los agonistas o antagonistas de GnRH, o la cirugía, pueden lograrlo por vías diferentes. En muchos pacientes con cáncer metastásico hormonosensible, añadir un inhibidor de la vía del receptor de andrógenos (ARPI) y, a veces, quimioterapia, proporciona un control más eficaz que la ADT sola.

La enfermedad resistente a la castración significa progresión a pesar de una testosterona suficientemente suprimida, no que deba suspenderse todo tratamiento relacionado con hormonas. Revise en conjunto la testosterona, el PSA, las imágenes, los síntomas y los fármacos previos. Las fichas técnicas recientes en Estados Unidos también emplean las categorías de enfermedad metastásica sin tratamiento previo de modulación de la vía androgénica o sensible (mAPMN/S) y resistente (mAPMR); corresponden a los contextos antes llamados enfermedad metastásica hormonosensible y enfermedad metastásica resistente a la castración.

ProtecT distingue la supervivencia del riesgo de progresión

ProtecT asignó aleatoriamente a 1643 hombres de 50–69 años con cáncer de próstata localizado detectado mediante PSA a monitorización activa, cirugía o radioterapia. A los 15 años, las muertes por cáncer de próstata fueron poco frecuentes y no difirieron significativamente entre los grupos. Las metástasis fueron más frecuentes con monitorización: 9,4%, frente a 4,7% después de cirugía y 5,0% después de radioterapia.

Qué analizar antes de elegir vigilancia

Evitar el tratamiento inmediato puede reducir su carga inicial, pero la monitorización no elimina el riesgo de progresión ni la necesidad de tratamiento posterior. El enfoque más antiguo de monitorización activa del ensayo difiere de la vigilancia moderna basada en resonancia y biopsia. Los resultados no deben extenderse a toda enfermedad de alto riesgo. Pregunte qué hallazgos darían lugar a tratamiento y con qué fiabilidad puede completarse el seguimiento.

Fudan University Shanghai Cancer Center · Shanghái, China

Su servicio de oncología urológica incluye cáncer de próstata y tratamiento combinado. Considere una evaluación al comparar tratamientos locales o buscar un plan que conecte la cirugía con decisiones posteriores sobre fármacos o radioterapia.

Peking University First Hospital · Pekín, China

Su servicio multidisciplinario de tumores urológicos reúne cirugía, radioterapia, oncología médica, imagen y anatomía patológica. Es pertinente cuando los especialistas discrepan sobre un caso complejo o avanzado.

MD Anderson Cancer Center · Houston, Estados Unidos

Su servicio de próstata abarca vigilancia, tratamiento local y opciones para enfermedad avanzada. Una segunda opinión puede centrarse en el control del cáncer junto con la continencia, la función sexual y la carga del tratamiento a largo plazo.

Compare la adecuación a su pregunta clínica, el proceso de revisión de documentos, el tratamiento y seguimiento previstos, y el costo total. Estos perfiles describen la experiencia especializada; las citas, los tratamientos concretos y las plazas en ensayos requieren confirmación individual del hospital.

La mayoría de los cánceres de próstata son adenocarcinomas. La próstata se sitúa debajo de la vejiga, por lo que un agrandamiento benigno, la inflamación y el cáncer pueden producir síntomas urinarios superpuestos. El cáncer precoz puede no causar síntomas; un chorro urinario normal no lo excluye.

La edad, los antecedentes familiares y la susceptibilidad heredada pueden influir en el riesgo. Informe de los familiares con cáncer de próstata, de mama, de ovario o de páncreas, incluida su edad en el momento del diagnóstico. Un diagnóstico nuevo no le indica por sí mismo si el cáncer es de crecimiento lento o agresivo.

• El PSA es un marcador en sangre, no un diagnóstico de cáncer por sí solo. Una infección, un agrandamiento benigno y procedimientos recientes pueden afectar al resultado; importan la tendencia y el contexto clínico.
• La resonancia magnética (RM) ayuda a localizar áreas sospechosas y a valorar la extensión local. La evaluación PI-RADS describe la sospecha en las imágenes; no es el grado de Gleason ni el estadio del cáncer.
• La biopsia establece el diagnóstico tisular y el grado. Pregunte qué zonas se muestrearon, cuánto cáncer se encontró y si una revisión por anatomía patológica especializada cambiaría el plan.
• Las pruebas de imagen de estadificación buscan diseminación cuando el riesgo lo justifica. El PET con PSMA puede aportar información en contextos apropiados, pero cada foco pequeño necesita interpretación y no un aumento automático del tratamiento.

Las pruebas heredadas y las pruebas del tumor responden a preguntas relacionadas pero distintas. Los hallazgos en BRCA y en otros genes de reparación del ADN pueden afectar al tratamiento, mientras que un resultado heredado también puede ser relevante para los familiares. Pregunte si una prueba tumoral en sangre negativa necesita una prueba del tejido y si una variante es patogénica y no de significado incierto.

• Los inhibidores de PARP tienen requisitos de genes y de tratamiento previo específicos de cada fármaco. La monoterapia con olaparib en Estados Unidos cubre la enfermedad metastásica resistente a la castración con mutación de HRR que cumple los criterios, tras enzalutamida o abiraterona; su combinación con abiraterona y prednisona o prednisolona se limita a la enfermedad con mutación de BRCA que cumple los criterios.
• En Estados Unidos también se aprueba ahora capivasertib con abiraterona y prednisona para adultos con cáncer de próstata metastásico mAPMN/S con deficiencia de PTEN, seleccionados mediante una prueba autorizada por la FDA. La deficiencia de PTEN no equivale a cualquier alteración de un panel de genes. Deben vigilarse la glucosa, la diarrea y las reacciones cutáneas.

Las pruebas también pueden identificar hallazgos poco frecuentes relevantes para la inmunoterapia o para ensayos clínicos. Revise la alteración exacta, la evidencia y la ficha técnica local antes de elegir un tratamiento.

El PET con PSMA mide la captación de una diana asociada al cáncer de próstata; no es una prueba genética hereditaria. La terapia con radioligando usa una molécula que transporta radiación para dirigirse a la enfermedad adecuada que expresa PSMA. La reserva de médula ósea, la función renal, el tratamiento previo y las precauciones radiológicas influyen en la idoneidad.

La ficha técnica actual de Pluvicto en Estados Unidos incluye la enfermedad metastásica PSMA-positiva mAPMN/S en combinación con un ARPI. También incluye la enfermedad PSMA-positiva mAPMR tras un ARPI cuando es apropiado retrasar la quimioterapia con taxanos, o tras un tratamiento previo con taxanos. Ya no debería describirse simplemente como un tratamiento solo después de la quimioterapia o solo para la enfermedad resistente a las hormonas. La selección mediante PET debe cumplir los requisitos de la ficha técnica.

El sipuleucel-T es un enfoque distinto: una inmunoterapia celular autóloga aprobada en Estados Unidos para el cáncer de próstata metastásico resistente a la castración asintomático o mínimamente sintomático. Requiere la recolección y el procesamiento de las células del paciente. No es CAR-T y no es un sustituto rápido del tratamiento de una progresión sintomática. La disponibilidad fuera de su contexto aprobado debe comprobarse por separado.

Hable de la rehabilitación de la continencia, de la función sexual y de la fertilidad antes del tratamiento cuando sea posible. La ADT puede afectar a los músculos, los huesos, el peso, la glucosa, el estado de ánimo y la salud cardiovascular. Un plan puede incluir actividad de resistencia y con carga de peso adecuadas, evaluación del riesgo de fractura y manejo de la enfermedad cardíaca o metabólica ya existente.

El seguimiento usa el PSA junto con los síntomas y las pruebas de imagen cuando corresponde; el PSA por sí solo puede no reflejar todas las formas de progresión. Un dolor lumbar intenso de nueva aparición con debilidad, adormecimiento o cambios en la vejiga o el intestino requiere una evaluación urgente por una posible compresión de la médula espinal.

• Traiga la anatomía patológica de la biopsia o de la cirugía, los resultados seriados de PSA y de testosterona, las imágenes de resonancia magnética (RM) y de PET con PSMA, y los informes genéticos.
• Enumere los fármacos hormonales, la quimioterapia y los campos de radiación con sus fechas, la respuesta y los efectos secundarios importantes.
• Pregunte: ¿cuál es el objetivo del tratamiento? ¿Qué resultado cambia la recomendación? ¿Qué supondrá esta elección para la función diaria y para las opciones futuras?