Cáncer de riñón

Esta guía trata del carcinoma de células renales (RCC), que se origina en el tejido del riñón. El cáncer de pelvis renal o de uréter suele pertenecer a la vía del cáncer urotelial. Los tumores benignos y los quistes también pueden presentarse como masas renales; la descripción del diagnóstico por imagen debe interpretarse antes de elegir el tratamiento.

Muchos tumores se descubren de forma incidental. La sangre en la orina, el dolor en el flanco, la pérdida de peso sin explicación o la fatiga pueden motivar un estudio, pero no son específicos. El tabaquismo, la obesidad y la hipertensión arterial se asocian con el riesgo. La sangre visible en la orina sigue necesitando evaluación aunque cese.

La tomografía computarizada (TC) con contraste o la resonancia magnética (RM) valoran la captación de contraste, la extensión tumoral, las venas y el otro riñón. Algunas lesiones quísticas se describen con el sistema Bosniak; se trata de una valoración por imagen, no de un sustituto del estadio anatomopatológico. La biopsia es útil cuando su resultado cambiaría el manejo, en particular antes de una ablación o de un tratamiento sistémico, pero no es obligatoria antes de cada intervención.

El grado OMS/ISUP ayuda a describir la agresividad en los tipos en que se aplica, como el RCC de células claras y el papilar; no se usa de forma idéntica en todos los tumores renales. Las características sarcomatoides o rabdoides, la necrosis, los márgenes y la invasión vascular aportan información. El grado describe características del tejido; el estadio describe la extensión.

Un tumor limitado al riñón es distinto de uno que se extiende a tejidos cercanos, a la vena renal o a la vena cava, a los ganglios regionales o a órganos a distancia. Un trombo tumoral en una vena no equivale automáticamente a enfermedad metastásica a distancia. Puede complicar la cirugía y exige una evaluación multidisciplinaria con experiencia.

Registre la creatinina/eGFR, la proteinuria, la presión arterial y el estado del otro riñón. Un riñón único, tumores bilaterales, la diabetes o la enfermedad renal crónica pueden hacer que la preservación sea especialmente importante. En la enfermedad metastásica, los grupos de riesgo clínico IMDC ayudan a orientar las conversaciones sobre el tratamiento; no constituyen otro estadio anatómico.

En tumores localizados adecuados, la nefrectomía parcial extirpa el tumor y conserva tejido renal funcionante. Que esto sea seguro depende del tamaño, la posición, la complejidad y la valoración del cirujano. La nefrectomía radical sigue siendo apropiada cuando la preservación comprometería la seguridad o el control del cáncer; la operación más amplia posible no es automáticamente la mejor.

Algunas masas pequeñas seleccionadas pueden vigilarse con un plan de diagnóstico por imagen o tratarse mediante ablación, sobre todo cuando otros riesgos de salud son importantes. La vigilancia requiere criterios acordados para intervenir. La ablación necesita un diagnóstico tisular adecuado y un seguimiento por imagen posterior; no elimina la necesidad de seguimiento.

La radioterapia de alta precisión puede considerarse en pacientes seleccionados que no pueden operarse y en determinadas localizaciones metastásicas. Su papel depende del contexto y de la experiencia disponible, y no de una afirmación general de que el cáncer de riñón siempre responde o nunca responde a la radiación.

Tras una resección completa, la anatomía patológica define el riesgo de recaída y la conversación sobre el tratamiento adyuvante. El tratamiento adyuvante aborda el riesgo de enfermedad microscópica cuando no queda tumor visible; es distinto de tratar un cáncer metastásico medible. Muchos pacientes de menor riesgo se siguen sin tratamiento sistémico.

La ficha técnica de pembrolizumab en los Estados Unidos incluye determinados escenarios posnefrectomía de riesgo intermedio-alto o alto. Ahora también se aprueba en los Estados Unidos belzutifan más pembrolizumab para adultos con un componente de células claras en esos niveles definidos de riesgo de recaída después de la nefrectomía, o de la nefrectomía y la extirpación de las lesiones metastásicas. Esta combinación no es una indicación para toda masa renal ni para toda histología.

Hable del beneficio absoluto probable, la carga del tratamiento y los efectos adversos frente a la observación. Belzutifan añade riesgos de anemia e hipoxia; pembrolizumab puede causar inflamación de órganos mediada por el sistema inmunitario. Una aprobación reciente no elimina la necesidad de una valoración individual del riesgo.

En el RCC avanzado de células claras, los enfoques iniciales habituales combinan un inhibidor de puntos de control inmunitario con un inhibidor de tirosina cinasa VEGF-dirigido, o usan una combinación de inhibidores de puntos de control en un grupo de riesgo adecuado. Algunos ejemplos son pembrolizumab con axitinib o lenvatinib, nivolumab con cabozantinib, y nivolumab con ipilimumab. Son alternativas que se comparan entre sí, no una lista para combinar entre ellas.

La elección depende del riesgo clínico, del ritmo y de las localizaciones de la enfermedad, de la necesidad de reducir el tumor, de las enfermedades autoinmunitarias, de la función orgánica y de las preferencias. Extirpar el tumor renal primario no es automáticamente el primer paso cuando la enfermedad metastásica necesita un control sistémico inmediato. Determinadas metástasis limitadas aún pueden considerarse para cirugía o radioterapia de alta precisión.

Después de la progresión, revise qué fármacos inmunitarios y qué fármacos VEGF se han usado ya y por qué se suspendieron. La monoterapia con belzutifan en los Estados Unidos está aprobada para el RCC avanzado con un componente de células claras después de un inhibidor de PD-1/PD-L1 y de un VEGF-TKI. Esta indicación de línea posterior es distinta de su combinación posoperatoria y de su indicación asociada a la enfermedad de VHL.

El RCC de células no claras no es una sola enfermedad. Los cánceres papilares, cromófobos, de conductos colectores y los definidos molecularmente tienen evidencia diferente y pueden beneficiarse de una revisión por expertos o de ensayos específicos por subtipo. Una recomendación respaldada por un estudio pequeño de un solo brazo no debería presentarse como igualmente consolidada para todos los subtipos.

La edad joven, los tumores bilaterales o múltiples, los antecedentes familiares o una anatomía patológica sugestiva pueden motivar una valoración genética. Los síndromes VHL, FH, FLCN y MET-relacionados tienen estrategias de vigilancia e intervención diferentes. Una alteración de VHL encontrada solo en el tejido tumoral no diagnostica por sí sola una enfermedad de VHL hereditaria.

Belzutifan tiene una indicación separada en los Estados Unidos para adultos con enfermedad de VHL que necesitan tratamiento de un RCC asociado o de otros tumores especificados que no requieren cirugía inmediata. Un tumor FH-deficiente agresivo no debe manejarse con un umbral de vigilancia tomado de otro síndrome hereditario.

El seguimiento debe reflejar el riesgo de recaída y vigilar ambos riñones y la salud cardiovascular. El equipo puede controlar la función renal, la presión arterial, la proteinuria y el diagnóstico por imagen a intervalos individualizados. Si la función renal está reducida, hable de los estudios con contraste, los analgésicos y los suplementos, en lugar de evitar todas las exploraciones necesarias o de iniciar dietas restrictivas por cuenta propia.

Durante el tratamiento sistémico, comunique sin demora la diarrea grave, la falta de aire, la fatiga intensa, la reducción de la orina o nuevos síntomas neurológicos. Distintos medicamentos pueden causar síntomas parecidos por mecanismos diferentes; el equipo tratante necesita los nombres de los fármacos y el momento de inicio para decidir qué investigar.

• Lleve las exploraciones originales, la anatomía patológica con el subtipo y el grado, las notas quirúrgicas y los hallazgos de márgenes o de trombo tumoral.
• Incluya la evolución de la función renal, el estado del otro riñón, todos los fármacos sistémicos previos y las toxicidades importantes.
• Pregunte si la preservación del riñón es factible, cuál es el objetivo actual del tratamiento y qué evidencia se aplica a este subtipo exacto.