Cáncer de pelvis renal y de uréter

La pelvis renal recoge la orina dentro del riñón y el uréter la conduce hasta la vejiga. El cáncer de su revestimiento suele ser un carcinoma urotelial, llamado también carcinoma de células transicionales en informes más antiguos. Comparte características con el cáncer de vejiga, pero no es un subtipo del carcinoma de células renales.

El tabaquismo y la exposición al ácido aristolóquico aumentan el riesgo. Refiera cualquier antecedente de cáncer de vejiga y todos los productos herbales utilizados; un producto descrito como natural no es automáticamente inocuo para las vías urinarias. Algunos casos se asocian al síndrome de Lynch.

La presencia de sangre en la orina es una forma de presentación frecuente. El dolor en el flanco puede aparecer cuando un tumor o un coágulo obstruye el drenaje. La urografía por tomografía computarizada (TC) examina el sistema colector y las estructuras vecinas; la urografía por resonancia magnética (RM) puede utilizarse cuando la TC no es adecuada. La cistoscopia permite detectar un tumor vesical independiente.

La ureteroscopia permite delimitar la lesión y obtener biopsias o muestras selectivas de orina cuando el diagnóstico por imagen y la citología no aportan información suficiente. Las biopsias pequeñas pueden subestimar el grado o la profundidad, por lo que el tratamiento no debería depender solo de lo que dice la biopsia. Pregunte si la muestra y la exploración son coherentes y si repetir la evaluación cambiaría el plan.

El grado es una pista importante sobre la agresividad biológica. Una citología o una biopsia de alto grado, los signos de invasión en el diagnóstico por imagen y determinados patrones histológicos generan preocupación. El tamaño del tumor, las lesiones múltiples y la hidronefrosis aportan contexto, pero por sí solos no deberían decidir la extirpación de un riñón en un caso por lo demás de bajo grado.

En el UTUC de bajo riesgo, generalmente se prefiere un tratamiento que preserve el riñón cuando son factibles el control local completo y una vigilancia cuidadosa. La ablación endoscópica o determinadas resecciones ureterales pueden preservar el riñón. Una segunda revisión ureteroscópica precoz permite detectar tumor residual; pueden ser necesarios procedimientos adicionales.

En Estados Unidos, el gel de mitomicina (Jelmyto) está aprobado para adultos con UTUC de bajo grado y se administra en el sistema colector renal. No es un tratamiento intravenoso ni un sustituto establecido de la cirugía en la enfermedad invasiva de alto grado. La obstrucción ureteral, la lesión renal y la infección son riesgos importantes; el tratamiento requiere un equipo capaz de vigilar el drenaje y la función renal.

La nefroureterectomía radical extirpa el riñón afectado, el uréter y una porción de la vejiga alrededor del meato ureteral. Es un enfoque estándar en la enfermedad no metastásica de alto riesgo; el manejo de los ganglios linfáticos depende del riesgo y de la localización del tumor. Extirpar solo el riñón deja un problema oncológico distinto del de una nefroureterectomía completa.

Determinados tumores del uréter distal pueden permitir una resección ureteral con reconstrucción. Un riñón único, tumores bilaterales o una enfermedad renal crónica grave pueden hacer especialmente importante la preservación del riñón, incluso cuando el riesgo oncológico es mayor. Esto exige una conversación explícita sobre la recidiva, la progresión y una posible cirugía radical posterior.

La función renal puede disminuir después de la cirugía, lo que modifica la elegibilidad para cisplatino. Por ello, en los casos de alto riesgo que lo permitan puede ser importante hablar de quimioterapia antes de la cirugía. Después de la cirugía, el ensayo aleatorizado POUT respalda la quimioterapia adyuvante con gemcitabina y platino en pacientes elegibles con UTUC no metastásico con invasión muscular o con ganglios positivos. La elección de cisplatino o carboplatino reflejó la función renal; esto no demuestra que ambos sean intercambiables en todas las situaciones.

La inmunoterapia adyuvante puede plantearse en determinados pacientes de alto riesgo, pero los subgrupos de tumor del tracto superior en los grandes ensayos de cáncer urotelial son más pequeños y su beneficio es menos seguro que el resultado global del ensayo. Además, un fármaco aprobado en el contexto de la cistectomía por cáncer de vejiga con invasión muscular no está automáticamente aprobado en el contexto de la nefroureterectomía por UTUC. Confirme la localización de la enfermedad, la evidencia y la ficha técnica local.

El UTUC avanzado se trata como un cáncer urotelial. En Estados Unidos, enfortumab vedotin más pembrolizumab está aprobado para adultos con cáncer urotelial localmente avanzado o metastásico. Otro itinerario utiliza quimioterapia con platino, con mantenimiento con avelumab si la enfermedad no progresa. El tratamiento previo, la función de los órganos y los riesgos de efectos secundarios determinan la elección.

Las pruebas moleculares pueden identificar alteraciones de FGFR3 sensibles al tratamiento. La indicación de erdafitinib en Estados Unidos exige un tratamiento sistémico previo; su ficha técnica no recomienda su uso antes del tratamiento con PD-1/PD-L1 en pacientes elegibles que no lo han recibido. Un informe que muestre una alteración de FGFR debe especificar el gen y la variante. Las opciones de ensayos clínicos deben ajustarse al origen en el tracto superior y a los tratamientos ya recibidos.

Los antecedentes personales o familiares de cáncer colorrectal, de endometrio y de otros cánceres asociados al síndrome de Lynch pueden motivar una evaluación hereditaria. Las pruebas de MMR/MSI en el tumor pueden ayudar a identificar a los pacientes que necesitan un estudio germinal; un resultado tumoral por sí solo no demuestra un síndrome de Lynch hereditario. Un hallazgo hereditario confirmado puede afectar a los familiares y al cribado de otros cánceres.

El seguimiento busca recidivas en el tracto superior, un nuevo tumor vesical y la diseminación a otros lugares, a la vez que controla la función renal. La aparición posterior de un tumor vesical no equivale automáticamente a una enfermedad metastásica a distancia. El tratamiento que preserva el riñón necesita una vigilancia especialmente estrecha del tracto superior; el calendario difiere del seguimiento tras una nefroureterectomía completa.

Busque una evaluación urgente si presenta fiebre con dolor en el flanco, disminución de la diuresis o una nefrostomía obstruida. Lleve las pruebas de función de ambos riñones, la urografía por TC/RM, la citología, las imágenes de la ureteroscopia, la anatomía patológica y los registros de tratamiento. Antes de viajar, acuerde quién se ocupará de los stents, los tubos de drenaje y las revisiones endoscópicas.