Cáncer de vejiga

La presencia de sangre visible en la orina, a veces sin dolor, es un motivo frecuente de estudio. La frecuencia urinaria o el escozor también pueden deberse a una infección. Los síntomas persistentes o recurrentes necesitan evaluación incluso cuando el sangrado se detiene. El tabaquismo y determinadas exposiciones laborales aumentan el riesgo, pero su ausencia no excluye el cáncer.

La cistoscopia permite examinar la vejiga. La resección transuretral del tumor vesical (TURBT) aporta tejido para determinar el tipo, el grado y la profundidad. Pregunte si el músculo detrusor está presente en la muestra y si la resección fue completa. La enfermedad T1 o de alto grado, la extirpación incompleta o una muestra de músculo insuficiente pueden requerir repetir la TURBT, según los hallazgos.

La mayoría de los cánceres de vejiga son carcinomas uroteliales. Los patrones escamoso, de adenocarcinoma, de células pequeñas o neuroendocrino y las variantes pueden modificar el tratamiento. La citología urinaria y el diagnóstico por imagen complementan el diagnóstico tisular. Los tumores de pelvis renal y de uréter comparten el revestimiento urotelial, pero tienen un itinerario de tratamiento local distinto.

El cáncer de vejiga no músculo-invasivo (NMIBC) incluye Ta, T1 y el carcinoma in situ (CIS). El grado describe la anomalía celular y ayuda a estimar el riesgo de progresión. El número, el tamaño, los antecedentes de recidiva, el CIS y las características anatomopatológicas importan: un tumor Ta pequeño de bajo grado y un T1 de alto grado con CIS necesitan planes distintos.

Después de la TURBT, la enfermedad de menor riesgo puede recibir una instilación de quimioterapia posoperatoria inmediata cuando sea segura, seguida de vigilancia. La enfermedad de riesgo intermedio puede necesitar un ciclo de quimioterapia intravesical o BCG. La enfermedad de alto riesgo a menudo requiere inducción y mantenimiento con BCG; las características de riesgo muy alto justifican plantear una cistectomía radical precoz.

El BCG es un tratamiento inmunitario que se administra dentro de la vejiga a través de un catéter y es distinto de la inmunoterapia intravenosa con inhibidores de puntos de control inmunitario. Una opción más reciente aprobada en Estados Unidos combina durvalumab con BCG para adultos con NMIBC de alto riesgo sin BCG previo. Esta indicación de tratamiento inicial es distinta del tratamiento tras el fracaso de un ciclo adecuado de BCG.

“No responde a BCG” es una categoría clínica específica y no abarca cualquier recidiva posterior al BCG. El equipo comprueba una exposición previa adecuada, la enfermedad de alto grado o el CIS, y el intervalo desde el tratamiento. La interrupción por intolerancia es otra situación. Lleve el registro de instilaciones y los informes posteriores de cistoscopia y de anatomía patológica.

La cistectomía radical es una vía curativa importante para los pacientes adecuados con enfermedad de alto riesgo que no responde a BCG. La preservación de la vejiga requiere un calendario definido de evaluación de la respuesta y un plan quirúrgico si el cáncer persiste o progresa. Cambiar repetidamente de tratamiento intravesical puede hacer perder la oportunidad de una cirugía eficaz.

Estas opciones no son automáticamente intercambiables. Sus indicaciones basadas en el CIS no deberían extenderse a la enfermedad solo papilar sin comprobar la evidencia y la autorización local.

En la enfermedad susceptible de tratamiento local curativo, la cistectomía radical extirpa la vejiga con evaluación de los ganglios linfáticos regionales y crea una nueva vía para la orina. Un equipo multidisciplinario valora el tratamiento antes y después de la cirugía, el estado general, la función renal y las características del tumor.

Determinados pacientes pueden considerar la terapia trimodal: TURBT máxima seguida de radioterapia con un fármaco radiosensibilizante. La selección considera la extensión del tumor, la función vesical, la hidronefrosis, el CIS y la preferencia del paciente. La cistoscopia repetida y el acceso a una cistectomía de rescate son esenciales. La TURBT por sí sola no equivale a este enfoque completo.

La quimioterapia combinada con cisplatino antes de la cistectomía es una opción consolidada para los pacientes elegibles. La elegibilidad depende de la función renal, la audición, la neuropatía, el estado cardíaco y el estado general, y no solo de la edad. El carboplatino no es un sustituto equivalente automático en un plan neoadyuvante con intención curativa.

Las opciones perioperatorias actuales en Estados Unidos incluyen durvalumab con gemcitabina y cisplatino antes de la cirugía, seguido de durvalumab después, y enfortumab vedotin con pembrolizumab antes y después de la cistectomía en adultos con MIBC. El texto de la indicación actual de la combinación con enfortumab no la limita a los pacientes no elegibles para cisplatino. Son itinerarios distintos; sus componentes no deberían simplemente acumularse unos con otros.

Después de la cirugía, el estadio anatomopatológico, la afectación ganglionar y el tratamiento previo orientan la conversación sobre quimioterapia o inmunoterapia adicionales. Un esquema estudiado con inicio antes de la cirugía no puede utilizarse automáticamente como un plan exclusivamente posoperatorio idéntico.

El tratamiento sistémico tiene como objetivo controlar la enfermedad, aliviar los síntomas y prolongar la vida. Enfortumab vedotin más pembrolizumab está aprobado en Estados Unidos para adultos con cáncer urotelial localmente avanzado o metastásico. La diabetes, la neuropatía, las enfermedades de la piel, la función de los órganos y la inmunoterapia previa influyen en la idoneidad; esta combinación no requiere selección según el nivel de PD-L1.

Otro itinerario utiliza quimioterapia con platino seguida de mantenimiento con avelumab cuando la enfermedad no ha progresado. El mantenimiento es distinto de tratar la progresión y no se añade automáticamente después de cada combinación moderna de primera línea. Las decisiones posteriores dependen de los fármacos previos, la duración de la respuesta, los biomarcadores y los ensayos clínicos.

En Estados Unidos, erdafitinib está indicado en adultos con cáncer urotelial localmente avanzado o metastásico con alteraciones de FGFR3 sensibles, después de al menos un tratamiento sistémico. No se recomienda antes del tratamiento con PD-1/PD-L1 en pacientes elegibles que no han recibido esos fármacos. La indicación actual es específica para FGFR3; una referencia antigua a FGFR2 no es suficiente.

La indicación acelerada independiente del tipo tumoral de trastuzumab deruxtecan en Estados Unidos abarca a adultos con tumores sólidos HER2-positivos (IHC 3+) no resecables o metastásicos tras un tratamiento sistémico previo cuando no existe una alternativa satisfactoria. Una alteración génica por sí sola no establece esta elegibilidad basada en la IHC. Los resultados de MSI/MMR y otros pueden identificar opciones adicionales en sus contextos específicos.

Antes de la cistectomía, hable de un conducto ileal con estoma, un reservorio continente o una neovejiga cuando sea adecuado. El cuidado diario, la continencia y las necesidades de cateterismo son diferentes. Una neovejiga no es adecuada para todas las personas y no garantiza una micción normal. Antes de la cirugía, hable de la función sexual, la fertilidad y la educación sobre el estoma.

Busque consejo médico rápido si aparece fiebre o una enfermedad grave después del BCG, incapacidad para orinar, sangrado abundante o coágulos. Durante el tratamiento sistémico, un exantema grave nuevo, la falta de aire o una sed y una debilidad marcadas requieren una evaluación rápida. Enfortumab puede causar reacciones cutáneas graves, hiperglucemia y neuropatía; erdafitinib exige un control oftalmológico y de fosfato; trastuzumab deruxtecan puede causar enfermedad pulmonar intersticial.

Después de la preservación de la vejiga, el seguimiento puede incluir cistoscopia, análisis de orina y diagnóstico por imagen del tracto superior según el riesgo. Después de la cistectomía, la vigilancia también abarca la función renal y la derivación urinaria. Una exploración negativa no sustituye a la cistoscopia cuando se necesita una vigilancia directa de la vejiga.

• Lleve la anatomía patológica, incluidos el muestreo de músculo, el grado, el CIS y la histología de variante.
• Enumere cada instilación de BCG y los demás tratamientos intravesicales, con las fechas y los hallazgos posteriores.
• Incluya el diagnóstico por imagen, los resultados de función renal, los tratamientos sistémicos previos y los informes de biomarcadores.
• Pregunte qué justificaría pasar de la preservación de la vejiga a la cirugía y quién supervisará el seguimiento.