Cáncer de testículo

Un bulto indoloro o un cambio en un testículo requiere exploración y ecografía sin demora. El dolor no confirma ni descarta el cáncer; un dolor testicular súbito e intenso es una urgencia, porque la torsión puede poner en riesgo el testículo. La ecografía examina ambos testículos y distingue una lesión sólida intratesticular de otros problemas escrotales.

La mayoría de los cánceres en esta localización son tumores de células germinales. El no seminoma incluye el carcinoma embrionario, el tumor del saco vitelino, el coriocarcinoma y el teratoma pospuberal. Un tumor mixto que contiene un componente no seminomatoso se trata como no seminoma, aunque también contenga seminoma. El teratoma puede persistir después de la quimioterapia y tiene implicaciones distintas de las del tejido cicatricial.

El linfoma, los tumores de los cordones sexuales y los tumores paratesticulares son diagnósticos distintos. La revisión por anatomía patológica experta es especialmente útil en los hallazgos mixtos o poco habituales. Esta guía se centra en el cáncer de células germinales pospuberal; los tumores de la infancia pueden requerir un enfoque diferente.

Mida la AFP, la beta-hCG y la LDH antes de extirpar el testículo y repita las mediciones después. El descenso esperado es importante: un nivel que sigue subiendo puede indicar enfermedad fuera del testículo, incluso cuando las pruebas de imagen no la muestran. Una elevación leve y estable puede tener otra causa y debería comprobarse antes de intensificar el tratamiento.

El seminoma puro no explica una elevación significativa de la AFP. Revise la anatomía patológica, la evolución de los marcadores y las posibles causas no cancerosas; un componente no seminomatoso oculto puede cambiar el tratamiento. A la inversa, una AFP y una hCG normales no excluyen un cáncer activo ni un teratoma.

La estadificación combina el tumor extirpado, las pruebas de imagen y la categoría de los marcadores séricos. La EAU 2026 utiliza la UICC TNM 9; los informes que usan el AJCC 8 deberían identificar ese sistema en lugar de mezclar ediciones. En la enfermedad metastásica, la agrupación de riesgo IGCCCG utiliza además la histología, la localización primaria, la diseminación y los marcadores previos a la quimioterapia. El seminoma tiene grupos de riesgo favorable e intermedio; el no seminoma también tiene un grupo de riesgo desfavorable.

El tratamiento diagnóstico habitual de un tumor testicular de células germinales sospechoso es la orquiectomía inguinal radical: la extirpación a través de la ingle junto con el cordón espermático. Por lo general se evita la biopsia con aguja de rutina a través del escroto. Algunas lesiones pequeñas indeterminadas seleccionadas, un testículo único o los tumores bilaterales pueden justificar una conversación sobre la conservación del testículo, con el apoyo de anatomía patológica especializada.

Debe hablarse de la criopreservación de semen antes del tratamiento, idealmente antes de la cirugía cuando sea posible; el propio cáncer puede afectar ya la producción de espermatozoides. Una enfermedad metastásica urgente y potencialmente mortal puede requerir quimioterapia antes de la orquiectomía, de modo que la fertilidad y el momento de la cirugía deben coordinarse en lugar de retrasar la atención crítica.

La prótesis testicular es opcional y responde a la apariencia, no a la producción de hormonas ni de espermatozoides. Pregunte por el momento de la colocación, la cicatrización y su preferencia personal. Un testículo restante sano a menudo puede mantener la producción de testosterona y la fertilidad, pero no debe darse por supuesta la función previa.

En el seminoma en estadio I con marcadores normalizados y sin diseminación visible, por lo general se prefiere la vigilancia cuando es posible un seguimiento fiable. Evita un tratamiento innecesario en personas ya curadas por la cirugía. El carboplatino adyuvante es una alternativa para pacientes seleccionados; la radiación adyuvante de rutina suele evitarse porque los efectos tardíos importan a lo largo de una vida larga.

En el no seminoma en estadio I, la invasión linfovascular es un factor importante de riesgo de recidiva. Las opciones incluyen la vigilancia, un ciclo adyuvante corto de BEP o una linfadenectomía retroperitoneal (RPLND) en casos seleccionados. BEP significa bleomicina, etopósido y cisplatino. La decisión equilibra el riesgo de recidiva, los daños del tratamiento y la capacidad de acudir a la vigilancia.

La vigilancia es una estrategia de tratamiento activa, con marcadores y pruebas de imagen programados, y no un alta médica. Si los marcadores siguen realmente elevados después del descenso esperado, es posible que el paciente no corresponda a una vía de vigilancia del estadio I.

Los ganglios retroperitoneales pequeños y equívocos con marcadores normales pueden necesitar una reevaluación en un intervalo corto antes de considerarlos metástasis. El seminoma en estadio II confirmado puede tratarse con radiación o con quimioterapia basada en cisplatino, según la extensión y los factores del paciente.

La EAU 2026 también reconoce la RPLND con preservación de nervios como una opción primaria para el seminoma en estadio IIA/B, con marcadores negativos y volumen bajo, cuidadosamente seleccionado, con ganglios no mayores de 3 cm, realizada en centros especializados con experiencia. Puede evitar la quimioterapia en algunos pacientes, pero la recidiva puede requerirla igualmente. No es una operación para todos los seminomas en estadio II.

El no seminoma en estadio II limitado y con marcadores negativos también puede favorecer la RPLND, sobre todo cuando se sospecha un teratoma. La enfermedad con marcadores positivos o más extensa suele requerir quimioterapia sistémica. Muchos cánceres metastásicos se tratan todavía con intención curativa.

La intensidad de la quimioterapia depende del grupo de riesgo. La enfermedad de riesgo favorable suele recibir tres ciclos de BEP, o cuatro ciclos de EP cuando la bleomicina no es adecuada; la enfermedad de mayor riesgo requiere un esquema diferente. El cisplatino no debería sustituirse sin más por carboplatino en el tratamiento metastásico con intención curativa. Antes del tratamiento deben evaluarse los riesgos pulmonares, renales, auditivos y nerviosos.

Después de la quimioterapia del seminoma, una masa residual puede ser tejido cicatricial. En las masas mayores de 3 cm puede ayudar una FDG-PET realizada en el momento adecuado; la EAU aconseja esperar al menos dos meses después de la quimioterapia para reducir la inflamación que induce a error. Una única exploración positiva no demuestra por sí sola el fracaso del tratamiento ni justifica una terapia adicional inmediata.

El no seminoma es distinto: los marcadores pueden normalizarse mientras persisten un teratoma o un cáncer viable. Después de la quimioterapia de primera línea, una masa residual mayor de 1 cm suele requerir valoración quirúrgica y resección cuando proceda. La PET no puede sustituir de forma fiable esta decisión. Los restos más pequeños y la enfermedad residual después del tratamiento de rescate requieren un criterio especializado aparte.

La recidiva después de la vigilancia es distinta de la progresión después de la quimioterapia con cisplatino. Revise los fármacos previos, la respuesta, el intervalo hasta la recaída, los marcadores y todas las localizaciones de la enfermedad. Las opciones pueden incluir combinaciones de rescate a dosis convencionales, quimioterapia en dosis altas con apoyo autólogo de células madre y cirugía para la enfermedad residual o para recaídas tardías seleccionadas.

El tratamiento en dosis altas no es automáticamente superior en toda primera recaída. El estudio aleatorizado TIGER compara estos enfoques; no considere un estudio en curso como un resultado demostrado ni como una plaza de inclusión disponible. Un centro de tumores de células germinales debería evaluar la secuencia antes de probar varios esquemas de rescate no relacionados.

La fertilidad, las erecciones, la eyaculación y la testosterona están relacionadas pero son distintas. La RPLND puede afectar la eyaculación; las técnicas con preservación de nervios pueden reducir este riesgo cuando es oncológicamente apropiado. La quimioterapia puede afectar de forma temporal o permanente la producción de espermatozoides. Un equipo de fertilidad puede hablar sobre el semen criopreservado y las opciones cuando no se puede obtener una muestra.

Durante la quimioterapia, la fiebre, la aparición de dificultad para respirar, el dolor torácico o una pierna hinchada y dolorosa requieren consulta urgente. Además de las náuseas y los cambios en el recuento sanguíneo, converse sobre la toxicidad pulmonar de la bleomicina, los problemas renales o auditivos del cisplatino y la neuropatía. La fatiga persistente o los síntomas sexuales después del tratamiento pueden justificar una evaluación de la testosterona, y no la suposición de que son simplemente psicológicos.

El seguimiento depende de si se trata de un seminoma o de un no seminoma, del estadio y del tratamiento previo. Combina la revisión clínica, los marcadores y las pruebas de imagen programadas. La resonancia magnética (RM) puede sustituir algunas tomografías computarizadas (TC) abdominales en centros con experiencia, lo que reduce la exposición a la radiación. La PET no es una prueba de vigilancia de rutina.

Un plan de supervivencia también aborda la presión arterial, el riesgo cardiovascular, la audición, la función renal, los síntomas nerviosos, la testosterona y la fertilidad. Los síntomas nuevos siguen necesitando evaluación después del período de vigilancia más intenso. Mantenga disponibles los estudios de anatomía patológica, las series de marcadores preoperatorias y posoperatorias, las imágenes, los detalles de la quimioterapia y los registros de fertilidad.

Pida al equipo revisor que indique por separado la histología, el estadio y el grupo de riesgo; que explique el propósito de cada tratamiento propuesto; y que precise quién organizará el seguimiento si la atención implica varios países.