Cáncer de pene

Debe explorarse una úlcera persistente, un área engrosada, una lesión que sangra o un cambio bajo el prepucio. Las infecciones y las enfermedades inflamatorias de la piel pueden parecerse, por lo que la apariencia por sí sola no permite diagnosticar un cáncer. La biopsia establece si la lesión es una neoplasia intraepitelial de pene (PeIN), un carcinoma escamoso invasor u otro tumor.

El informe anatomopatológico debe describir la profundidad, el grado, la invasión linfovascular o perineural y los márgenes cuando se ha extirpado tejido. Los cánceres escamosos asociados a VPH y los independientes de VPH son grupos reconocidos; la tinción de p16 ayuda a clasificarlos. El estado de VPH no sustituye el estadio y no justifica automáticamente reducir el tratamiento.

La infección por VPH es frecuente y puede persistir de forma silenciosa durante años. Un diagnóstico de cáncer no permite establecer cuándo se produjo la infección ni implica una infidelidad reciente. El tabaquismo y las enfermedades inflamatorias crónicas también pueden contribuir al riesgo. La prevención y las preocupaciones de la pareja merecen una conversación objetiva y sin prejuicios.

La categoría T local describe qué tejidos están invadidos. T1a y T1b se diferencian por los hallazgos anatomopatológicos adversos, incluidos el grado y la invasión linfovascular o perineural; una afectación más profunda del cuerpo esponjoso o de los cuerpos cavernosos cambia la categoría. La clasificación vigente de la EAU refleja la UICC TNM 9, con las categorías del pene sin cambios respecto a la edición anterior.

Explore ambas ingles. La ausencia de ganglios palpables se denomina cN0, pero puede existir enfermedad oculta. El muestreo guiado por ecografía puede investigar ganglios sospechosos; la tomografía computarizada (TC) o la PET no permiten descartar de forma fiable pequeños depósitos en una ingle por lo demás normal. La resonancia magnética (RM) o la ecografía del pene pueden ayudar cuando la invasión local es dudosa.

La PeIN se limita al epitelio y requiere un enfoque distinto del cáncer invasor. Las opciones incluyen la circuncisión cuando es pertinente, el tratamiento tópico, el láser o la escisión con remodelación de la superficie. La enfermedad persistente tras el tratamiento tópico requiere una nueva valoración, a veces otra biopsia, en lugar de aplicar repetidamente el mismo tratamiento a una posible invasión.

Cánceres invasores localizados seleccionados pueden tratarse con escisión local, extirpación parcial o completa del glande con reconstrucción, o radioterapia cuidadosamente seleccionada, incluida la braquiterapia. El objetivo es controlar el cáncer preservando la mayor función posible. Converse sobre la valoración de márgenes, el riesgo de recidiva, los cambios en la sensibilidad y la posibilidad de una cirugía de rescate posterior.

La preservación del órgano exige un compromiso con el seguimiento. Una invasión más extensa de los cuerpos cavernosos, un tumor grande o algunas recidivas pueden requerir una penectomía parcial o total. La operación propuesta debe explicarse en términos de qué se extirpa, cómo funcionará la micción y qué puede lograr de forma realista la reconstrucción.

Para una anatomía patológica primaria de bajo riesgo, la vigilancia de las ingles puede ser adecuada. La enfermedad de mayor riesgo, en general T1b o superior, exige plantear una estadificación ganglionar quirúrgica aunque la exploración sea normal. La enfermedad de riesgo intermedio, T1a de grado 2, requiere una conversación individualizada, que incluya el estado funcional y la capacidad de cumplir un seguimiento estrecho.

La biopsia dinámica del ganglio centinela identifica los primeros ganglios de drenaje y puede limitar la extensión de la cirugía de estadificación. Debería realizarla un equipo con experiencia, con tratamiento adicional si se encuentra cáncer. Cuando este servicio no está disponible, se plantea la derivación o una disección inguinal alternativa; un estudio de imagen negativo por sí solo no es un sustituto equivalente.

Un ganglio inguinal palpable puede ser inflamatorio o maligno y por lo general requiere confirmación tisular. La enfermedad ganglionar limitada y móvil suele tratarse con linfadenectomía inguinal. El número de ganglios afectados y la extensión extraganglionar ayudan a determinar si se necesita cirugía pélvica o tratamiento adicional.

Las masas inguinales fijas y voluminosas o la enfermedad ganglionar pélvica suelen requerir un tratamiento multimodal. En pacientes con buen estado funcional, una quimioterapia basada en cisplatino y taxanos, como TIP, puede preceder a la cirugía; la enfermedad resecable que responde o no progresa se reevalúa después para la consolidación. Comenzar con una operación de citorreducción amplia no es automáticamente la mejor vía.

La radioterapia o la quimiorradiación posoperatoria pueden plantearse cuando los hallazgos ganglionares son de alto riesgo. La evidencia es menos concluyente que en cánceres frecuentes, por lo que el equipo debería explicar el beneficio esperado en el control local, la toxicidad cutánea y linfática, y por qué esa secuencia se ajusta al caso concreto.

En la enfermedad no resecable o metastásica a distancia, la quimioterapia basada en platino sigue siendo una opción importante. La elección depende del tratamiento previo, la función renal, la audición, la neuropatía, el estado funcional y de si una reducción del tumor permitiría un tratamiento local. La radioterapia paliativa puede ayudar a controlar el sangrado, el dolor o una masa problemática.

El estudio de fase II HERCULES evaluó pembrolizumab más platino y fluorouracilo en el cáncer escamoso de pene avanzado. Mostró actividad antitumoral, pero fue un estudio pequeño y de un solo brazo, sin comparación con quimioterapia exclusiva. EPIC también ha estudiado enfoques basados en cemiplimab. Estos hallazgos respaldan una conversación con especialistas o sobre ensayos clínicos, no la promesa de que añadir inmunoterapia mejore la supervivencia de todos los pacientes.

Algunos pacientes son elegibles a través de una indicación independiente del tipo tumoral en lugar de una aprobación específica para el cáncer de pene. Por ejemplo, el pembrolizumab en Estados Unidos cubre tumores MSI-H/dMMR no resecables o metastásicos elegibles, o tumores con TMB alta por encima del umbral especificado, tras una progresión con el tratamiento previo y sin alternativas satisfactorias. Deben comprobarse la ficha técnica y los requisitos de las pruebas en cada caso. La positividad para VPH o para PD-L1 por sí sola no equivale a esa calificación.

Después de una cirugía parcial, pueden cambiar la dirección del chorro urinario, la sensibilidad y las relaciones sexuales. Tras una penectomía total, un orificio urinario perineal suele implicar orinar sentado. Converse sobre el plan real de reconstrucción y la función probable antes del tratamiento; la rehabilitación sexual y el apoyo psicológico deberían ofrecerse como parte de la atención.

El tratamiento de los ganglios inguinales puede causar problemas de la herida, colecciones líquidas y linfedema genital o de la pierna. Es preferible una derivación temprana para el cuidado de la piel, la compresión adecuada, el ejercicio y el manejo especializado antes que esperar a una tumefacción grave. La fiebre, un enrojecimiento que se extiende, una tumefacción que aumenta con rapidez o la incapacidad de orinar requieren una valoración inmediata.

El seguimiento revisa tanto el pene tratado como las ingles; se añade diagnóstico por imagen según el estado ganglionar y los antecedentes de tratamiento. El tratamiento conservador del órgano requiere una exploración local cuidadosa y una biopsia precoz de los cambios sospechosos. Averigüe qué debe observar entre citas y a quién contactar ante una lesión nueva o un bulto en la ingle.

Traiga la biopsia y la anatomía patológica definitiva, los resultados de p16 y de VPH si se realizaron, los informes de la operación y de márgenes, los resultados del muestreo inguinal, las imágenes y el tratamiento sistémico previo. Pida explicaciones por separado del plan para el tumor primario y del plan ganglionar, incluida la razón por la que se propone vigilancia, biopsia del ganglio centinela o disección.

Una segunda opinión es más útil cuando puede revisar tanto el control del cáncer como la función antes de una operación irreversible. No debería retrasar la valoración de una lesión que crece con rapidez, sangra u obstruye.