Cáncer de cavidad oral

El cáncer de cavidad oral puede aparecer en la porción móvil anterior de la lengua, el suelo de la boca, las encías, la mucosa de la mejilla, el paladar duro o el labio interno. Las amígdalas y la base de la lengua se sitúan en la orofaringe. Esta distinción cambia la estadificación y las conversaciones sobre el tratamiento, aunque en el lenguaje cotidiano a ambos se les llame cáncer de “boca” o de “garganta”.

La mayoría son carcinomas de células escamosas, confirmados mediante biopsia. Una úlcera que no cura, una placa roja o blanca persistente, un engrosamiento, un sangrado sin causa aparente, dientes que se mueven o un bulto en el cuello merecen una valoración. La displasia o una placa precancerosa no es el mismo diagnóstico que un cáncer invasor. No se recomiendan pruebas sistemáticas de VPH para la clasificación pronóstica del carcinoma escamoso primario de cavidad oral; un resultado de p16 no debería aplicar automáticamente las reglas de estadificación de la orofaringe relacionada con VPH.

El examen clínico y la tomografía computarizada (TC) o la resonancia magnética (RM) evalúan el tumor primario, la afectación de la mandíbula y los ganglios del cuello. Las pruebas de imagen de estadificación torácicas u otras se eligen según la extensión y el riesgo. La AJCC utiliza actualmente su sistema de 8.ª edición para la cavidad oral; no todas las localizaciones de cabeza y cuello emplean la misma edición.

La profundidad de invasión mide hasta dónde se extiende el cáncer por debajo del nivel esperado de la superficie y no es simplemente el grosor de un tumor elevado. Por tanto, una lesión de aspecto pequeño puede tener una invasión profunda importante. El estadio clínico se estima antes del tratamiento; la anatomía patológica quirúrgica puede afinar el estadio y revelar riesgos adicionales.

La cirugía es fundamental en muchos cánceres resecables de la cavidad oral. La operación busca márgenes libres preservando la mayor cantidad posible de función útil. Su extensión depende de la localización y de la afectación de la lengua, la mandíbula o los tejidos vecinos, no simplemente del diagnóstico de “cáncer oral”. Algunas lesiones iniciales pueden extirparse localmente; los defectos mayores pueden necesitar un colgajo de tejido o una reconstrucción ósea.

Antes de aceptar la cirugía, hable del habla, la masticación y la deglución esperadas, de la rehabilitación dental, de la zona donante de tejido y de si es probable que necesite un apoyo temporal de la vía aérea o de la alimentación. La reconstrucción restaura la forma y la función, pero no garantiza volver al estado previo al tratamiento. Si la cirugía no puede extirpar el cáncer de forma segura, puede considerarse un enfoque basado en radioterapia o un tratamiento sistémico.

Clínicamente sin ganglios significa que el examen y las pruebas de imagen no han identificado ganglios afectados; aun así pueden existir depósitos microscópicos. La localización, la profundidad y el tamaño del tumor, junto con otras características, orientan el tratamiento electivo del cuello. El equipo puede recomendar una disección ganglionar del cuello aunque no se palpe ningún bulto. Los tumores próximos a la línea media pueden requerir la evaluación de ambos lados.

En algunos cánceres orales iniciales con cuello clínicamente negativo, la biopsia del ganglio centinela puede ser una alternativa en servicios con experiencia. Localiza y toma muestras de los primeros ganglios de drenaje; un resultado positivo modifica el tratamiento posterior. Su idoneidad depende de la experiencia local y de si ya se necesita acceso al cuello para la reconstrucción. No equivale a limitarse a observar ganglios sin tratar.

Extirpar todo el cáncer visible no siempre completa el tratamiento. El informe definitivo puede identificar riesgos microscópicos que respaldan radioterapia o quimiorradioterapia posoperatorias. Pida los hallazgos concretos de márgenes y ganglios, en lugar de una descripción general como “alto riesgo”. La recuperación y la derivación deben coordinarse para que los retrasos evitables no interrumpan el paso siguiente.

La indicación actual de pembrolizumab en Estados Unidos incluye a adultos con cáncer escamoso de cabeza y cuello localmente avanzado resecable y PD-L1 CPS de al menos 1 en una prueba autorizada. El tratamiento comienza con pembrolizumab solo antes de la cirugía, continúa con radioterapia posoperatoria con o sin cisplatino y después sigue con pembrolizumab solo. Es un itinerario perioperatorio definido, no un motivo para omitir la cirugía ni la radioterapia posoperatoria necesaria.

La elección debe comentarse antes de la operación, porque empezar solo después de la cirugía no es la misma secuencia estudiada. La enfermedad inicial de bajo riesgo no es automáticamente elegible. La inflamación orgánica de origen inmunitario, las enfermedades autoinmunes, el antecedente de trasplante y el riesgo de alterar el plan quirúrgico entran en la decisión; la aprobación y la financiación difieren entre países.

Una recidiva local debe revisarse primero para valorar una cirugía de rescate o una reirradiación cuidadosamente seleccionada. Si la enfermedad no puede tratarse con tratamiento local curativo, el plan se centra en el control sistémico, los síntomas y la calidad de vida. Importan el tratamiento previo con platino y PD-1, el intervalo desde el tratamiento y la necesidad de una respuesta rápida.

Según la ficha técnica estadounidense, el pembrolizumab en monoterapia de primera línea para el cáncer escamoso metastásico o recidivante no resecable requiere PD-L1 CPS de al menos 1; el pembrolizumab con platino y fluorouracilo no tiene ese umbral de PD-L1. Nivolumab es una opción recogida en la ficha técnica tras la progresión durante el tratamiento con platino o después de él. Estas fichas técnicas no demuestran que cambiar de un fármaco PD-1 a otro funcione tras la resistencia a PD-1. La quimioterapia, los enfoques basados en cetuximab y los ensayos clínicos pueden entrar en decisiones posteriores.

Organice pronto la valoración dental, nutricional y de habla y deglución. La cirugía y la radioterapia pueden cambiar el movimiento de la lengua, la apertura de la boca, la saliva y la capacidad de masticar con seguridad. Una sonda de alimentación puede apoyar la recuperación cuando la ingesta oral es insuficiente; conviene revisar su necesidad y el plan para retirarla en lugar de darla por permanente.

Las aftas, las infecciones, la boca seca y las caries necesitan un plan de cuidados acordado. Informe a los profesionales dentales de cualquier radioterapia previa en la mandíbula o en la cabeza y cuello antes de extracciones o implantes. Notifique de inmediato la incapacidad para tragar líquidos, un sangrado importante o dificultad para respirar; estos problemas no deberían esperar a la siguiente cita rutinaria.

El seguimiento revisa la boca, el cuello, la función y cualquier reconstrucción, con pruebas de imagen guiadas por el plan de tratamiento, el riesgo y los hallazgos. Un dolor nuevo y persistente, una úlcera o un bulto en el cuello deben valorarse. Dejar el tabaco y el consumo de areca/nuez de betel y abordar el consumo de alcohol son partes útiles de la atención, sin dar por supuesto que una exposición concreta haya causado el cáncer de una persona.

• La biopsia y el informe anatomopatológico quirúrgico completo, incluidos la profundidad, los márgenes, el número de ganglios y la extensión extraganglionar.
• Las pruebas de imagen originales, los registros de la operación y de la reconstrucción, el plan de radioterapia y las fechas del tratamiento sistémico.
• El PD-L1 CPS cuando sea relevante, el estado dental, los cambios de peso y las necesidades actuales de habla y deglución.