Cáncer de nasofaringe

Un bulto persistente en el cuello, secreción nasal con sangre, obstrucción de un oído o un cambio en la audición pueden motivar estudios. Estos síntomas tienen muchas causas posibles. La nasofaringoscopia permite explorar la zona situada detrás de la nariz y tomar una biopsia dirigida; los síntomas persistentes merecen valoración incluso cuando la boca parece normal.

La anatomía patológica distingue el carcinoma no queratinizante, el carcinoma escamoso queratinizante y el infrecuente carcinoma basaloide. Los tumores no queratinizantes se asocian con frecuencia a VEB. La prueba de EBER en el tejido tumoral ayuda a establecer esa asociación; un análisis de anticuerpos en sangre positivo por sí solo no diagnostica un cáncer. Un tumor en la nasofaringe también puede ser otra enfermedad, como un linfoma.

La resonancia magnética (RM) de la nasofaringe, la base del cráneo y el cuello delimita la extensión local y los ganglios. La PET-TC u otras pruebas de imagen corporales evalúan la enfermedad a distancia según el riesgo. Una tomografía computarizada cerebral rutinaria no sustituye a un estudio específico de la nasofaringe. Los síntomas de pares craneales, como la visión doble o el adormecimiento facial, deben comunicarse sin demora.

La versión 9 del AJCC es el sistema actual de estadificación del cáncer de nasofaringe. Los informes y ensayos de tratamiento más antiguos pueden usar ediciones anteriores, por lo que conviene comparar los hallazgos reales de T, N y M y la edición utilizada, en lugar de suponer que números de estadio idénticos significan la misma enfermedad. La afectación de los ganglios cervicales es extensión regional; no significa por sí sola metástasis a distancia.

El ADN de VEB en plasma puede ayudar a estimar el riesgo y a seguir la respuesta en el cáncer asociado a VEB. Pregunte si era detectable antes del tratamiento, cómo cambió y si se utilizó el mismo método de laboratorio. El EBER en tejido, los anticuerpos de VEB en sangre y el ADN de VEB en plasma responden a preguntas distintas.

Un resultado persistente o en aumento puede motivar la repetición de las pruebas y una nueva exploración o un nuevo estudio de imagen. No es, por sí solo, prueba de una localización metastásica concreta ni una indicación automática de cambiar de fármacos. Un resultado no detectable tampoco puede excluir cualquier tumor residual o recidivante.

La radioterapia de intensidad modulada (IMRT) es un pilar del tratamiento. Algunos casos seleccionados de enfermedad localizada de menor riesgo pueden recibir solo radiación; la enfermedad locorregional de mayor riesgo generalmente requiere quimioterapia concurrente basada en platino cuando es tolerable. La función renal, la audición, la nutrición y el estado general influyen en la elección del derivado del platino y del esquema.

En pacientes apropiados de mayor riesgo, la quimioterapia de inducción con gemcitabina–cisplatin antes de la quimiorradiación concurrente mejora el control de la enfermedad y la supervivencia en comparación con la quimiorradiación sola. La inducción significa tratamiento antes de la radiación, y no un sustituto de ella. Su toxicidad añadida, medular y digestiva, debe sopesarse frente a la probabilidad de completar el plan curativo completo.

Algunos itinerarios regionales incluyen también nimotuzumab dirigido a EGFR junto con radiación. El registro publicado de indicaciones del producto en China incluye esta combinación para el cáncer de nasofaringe localmente avanzado. Su uso exige revisar la ficha técnica local y el esquema de tratamiento propuesto; no debe considerarse universalmente intercambiable con cisplatin ni con la terapia con PD-1.

Tras la quimiorradiación definitiva, a pacientes seleccionados de alto riesgo se les puede ofrecer capecitabine adyuvante. La evidencia aleatorizada, incluido un seguimiento más prolongado, respalda un beneficio en la población estudiada. Esto no es obligatorio para todo paciente cuyas imágenes se han normalizado; importan la recuperación, el riesgo de recidiva, los síntomas mano-pie y la capacidad de tolerar más tratamiento.

El tratamiento con PD-1 también se está incorporando a la enfermedad de alto riesgo no metastásica. El estudio DIPPER encontró mejor supervivencia libre de eventos con camrelizumab adyuvante tras la inducción y la quimiorradiación concurrente; CONTINUUM estudió sintilimab en las fases de inducción, concurrente y adyuvante. Son estrategias distintas, con criterios de elegibilidad y toxicidad diferentes. Pregunte qué evidencia corresponde a su caso y si el uso propuesto está aprobado localmente, respaldado por las guías clínicas o forma parte de un ensayo.

La recidiva limitada a la nasofaringe o al cuello es distinta de la enfermedad metastásica diseminada. Una nueva estadificación y, cuando sea factible, la confirmación tisular ayudan a distinguir el cáncer recidivante de una lesión por radiación. Algunas recidivas accesibles seleccionadas pueden tratarse con nasofaringectomía endoscópica; la recidiva ganglionar cervical también puede tener una opción quirúrgica.

La reirradiación requiere el plan de radiación original, las dosis acumuladas en los órganos y una valoración cuidadosa de los vasos, los nervios y el tejido cerebral cercanos. El sangrado grave o la necrosis tisular son un riesgo relevante. Una propuesta de protonterapia o de iones de carbono debe explicar la ventaja de dosis específica del paciente y los riesgos restantes; el nombre de la tecnología por sí solo no establece superioridad.

Cuando el tratamiento local curativo no es factible, la quimioterapia con un inhibidor de PD-1 es un itinerario importante de primera línea. El producto concreto, la quimioterapia asociada y los requisitos de tratamiento previo varían según la jurisdicción. Los ejemplos siguientes describen indicaciones vigentes en EE. UU.; no implican un acceso ni una aprobación idénticos en otros lugares.

Ninguna de estas indicaciones de NPC requiere un resultado positivo de PD-L1. La exposición previa a PD-1, las enfermedades autoinmunes, los antecedentes de trasplante y la función de los órganos siguen siendo importantes. Cambiar de un fármaco PD-1 a otro tras la progresión no es automáticamente una estrategia eficaz.

Antes del tratamiento, organice una valoración dental, un estudio auditivo inicial y apoyo nutricional y para la deglución. Durante el tratamiento, las molestias en la boca, el cambio del gusto, la sequedad de boca o las náuseas pueden dificultar la alimentación. Comunique precozmente la pérdida de peso o la deshidratación para que el apoyo pueda ajustarse antes de que el tratamiento se interrumpa.

La revisión a largo plazo debe abordar la sequedad de boca, los problemas dentales, la reducción de la apertura mandibular, la pérdida de audición, la dificultad para deglutir y la función tiroidea e hipofisaria. Informe a cualquier dentista de la radiación previa en cabeza y cuello antes de un tratamiento invasivo. Con la terapia con PD-1, la diarrea nueva, la disnea, la ictericia o una fatiga marcada pueden indicar una inflamación inmunomediada y requieren consultarlo sin demora con el equipo asistencial.

La respuesta se evalúa con la exploración, la endoscopia y pruebas de imagen adecuadas una vez transcurrido el tiempo necesario para que se estabilicen los efectos iniciales del tratamiento. El seguimiento considera después los síntomas, los hallazgos locales, el riesgo y el ADN de VEB cuando aporta información. Un resultado de imagen debe leerse junto con su momento temporal y con las imágenes previas, en lugar de considerar cualquier engrosamiento persistente como un cáncer activo.

• Anatomía patológica con el subtipo histológico y los hallazgos de VEB en tejido; los hallazgos TNM y la edición de la estadificación.
• Las imágenes originales de resonancia magnética (RM) y corporales, los resultados de ADN de VEB con fecha y datos del laboratorio, y una cronología del tratamiento.
• Los archivos completos de planificación de la radiación y el resumen de dosis si hubo irradiación previa; los problemas actuales de audición, deglución, dentales y nutricionales.