Cáncer de orofaringe e hipofaringe

La orofaringe comprende las amígdalas, la base de la lengua, el paladar blando y la parte posterior de la garganta media. La hipofaringe se sitúa más abajo, alrededor y por detrás de la laringe, e incluye los senos piriformes. La mayoría de los cánceres en estas localizaciones son carcinomas de células escamosas, pero la anatomía patológica debe confirmar el tipo.

Un bulto en el cuello, dolor de garganta persistente, deglución dolorosa o difícil, dolor referido en el oído o cambios en la voz pueden motivar un estudio. Un tumor primario pequeño de amígdala o de la base de la lengua puede detectarse primero a través de un ganglio cervical. La endoscopia y la biopsia establecen el diagnóstico; la tomografía computarizada (TC) o la resonancia magnética (RM) delimitan la enfermedad local y ganglionar, con PET-TC u otras pruebas de imagen cuando están indicadas.

En el cáncer escamoso de orofaringe de diagnóstico reciente conviene evaluar la asociación con VPH de alto riesgo. La tinción de p16 en tejido es un marcador indirecto de uso frecuente; en situaciones seleccionadas se necesitan pruebas específicas para el VPH, por ejemplo cuando la morfología y el resultado de p16 no concuerdan. El informe debe indicar la prueba realizada y su conclusión, en lugar de limitarse a decir “VPH positivo”.

La versión 9 del AJCC para el cáncer orofaríngeo asociado al VPH entró en vigor en 2026. Los cánceres de orofaringe e hipofaringe no relacionados con el VPH siguen clasificándose con el sistema correspondiente de la 8.ª edición. Conviene comparar de forma conjunta la clasificación T, N y M, la clasificación del VPH y la edición de estadificación utilizada. Un número de estadio más bajo en la enfermedad asociada al VPH no significa necesariamente que sea apropiado un tratamiento menor.

Las pruebas de VPH no se utilizan de forma rutinaria para atribuir un pronóstico favorable al cáncer escamoso primario de hipofaringe. En el cáncer orofaríngeo asociado al VPH, la infección puede haberse producido muchos años antes; el diagnóstico no permite determinar cuándo se adquirió.

Algunos tumores localizados seleccionados pueden tratarse mediante cirugía transoral con un tratamiento ganglionar adecuado o mediante radioterapia definitiva. El abordaje robótico o con láser es una técnica quirúrgica, no una garantía de que se pueda evitar la radioterapia. Antes de elegir la cirugía conviene valorar la probabilidad de márgenes libres, la afectación ganglionar y la necesidad de tratamiento posoperatorio.

Cuando la enfermedad requiere quimiorradioterapia definitiva, se usa con frecuencia cisplatino si el paciente lo tolera. En la enfermedad VPH-positiva, la extensión del tumor y la carga ganglionar orientan si se necesita tratamiento sistémico concurrente. Después de la cirugía, unos márgenes positivos o la extensión extraganglionar pueden apoyar la quimiorradioterapia; otros factores de riesgo pueden apoyar la radioterapia exclusiva. Pregunte por la carga total de todos los tratamientos previsibles, no solo por el primer procedimiento.

En pacientes seleccionados, la quimiorradioterapia ofrece un abordaje que preserva la laringe. Otros necesitan cirugía, que puede implicar la extirpación de parte o de toda la laringe y la faringe, seguida de reconstrucción y tratamiento posoperatorio. La extensión del tumor, la invasión del cartílago, la obstrucción de la vía aérea, la aspiración y la deglución basal son aspectos centrales para elegir un itinerario asistencial.

Conservar una laringe gravemente dañada puede dejar una deglución deficiente o una vía aérea insegura. Compare la probabilidad de obtener una función útil tras la preservación del órgano con la rehabilitación previsible después de la cirugía. Antes del tratamiento conviene explicar el apoyo para la alimentación y para la vía aérea, incluido si sería necesario un orificio respiratorio permanente en el cuello.

El cáncer orofaríngeo asociado al VPH suele responder bien, pero reducir el tratamiento debe sustentarse en el grupo de riesgo exacto y en la evidencia. Los ensayos que sustituyeron cisplatino por cetuximab en pacientes VPH-positivos adecuados no conservaron los mismos resultados oncológicos. Un medicamento dirigido no es automáticamente un sustituto igual de eficaz y más suave.

La reducción de la dosis de radiación y la omisión de tratamiento siguen estudiándose. No reduzca ni interrumpa un esquema prescrito solo porque la p16 sea positiva o porque una exploración temprana parezca limpia. Una propuesta de desintensificación debería especificar el protocolo, los criterios de elegibilidad, el beneficio esperado y cómo se monitorizaría la recidiva.

En adultos elegibles con cáncer escamoso de cabeza y cuello localmente avanzado y resecable, con un CPS de PD-L1 de al menos 1, la ficha técnica de pembrolizumab en Estados Unidos incluye su administración antes de la cirugía, después junto con radioterapia posoperatoria con o sin cisplatino y posteriormente en monoterapia. Este itinerario quirúrgico no autoriza a añadir pembrolizumab de forma rutinaria a todo plan de quimiorradioterapia definitiva.

La evidencia también merece una interpretación específica según la localización. Los tumores VPH-positivos eran una minoría pequeña en KEYNOTE-689. Su pequeño subgrupo exploratorio de hipofaringe no mostró el patrón favorable de supervivencia libre de eventos del conjunto del ensayo, con una incertidumbre considerable. Esto no demuestra un daño para cada paciente, pero es un motivo para una conversación individualizada en lugar de una promesa general de beneficio.

En la enfermedad metastásica o recidivante no resecable, pembrolizumab en monoterapia de primera línea en Estados Unidos exige un CPS de al menos 1; su combinación con platino y fluorouracilo no tiene ese umbral. Nivolumab es otra opción autorizada tras la progresión con platino. El tratamiento inmunitario previo y la necesidad de un alivio rápido de los síntomas influyen en la elección; cambiar de fármaco anti-PD-1 después de la resistencia no es automáticamente beneficioso.

Tras la radioterapia o la quimiorradioterapia definitiva, las pruebas de imagen de respuesta suelen programarse alrededor de los tres meses, para permitir que se asiente la inflamación inicial. Una captación equívoca o un aumento residual del ganglio pueden necesitar nuevas imágenes o una valoración del tejido; una enfermedad residual convincente puede requerir un vaciamiento cervical. Una exploración realizada demasiado pronto puede inducir a error.

Si se sospecha una recidiva, hay que determinar si se limita a la región tratada, si se trata de un nuevo tumor primario o de una diseminación a distancia. La cirugía de rescate o la reirradiación pueden ser posibles en casos seleccionados, pero las dosis previas y la lesión de los tejidos son relevantes. Las pruebas de ADN circulante relacionadas con el VPH están en evolución y no deberían sustituir la exploración, las pruebas de imagen ni la confirmación de un hallazgo sospechoso.

Cuando sea posible, organice una revisión dental, una valoración nutricional y terapia del habla y la deglución antes del tratamiento. El dolor de boca, la sequedad de boca, la alteración del gusto, la reducción de la apertura mandibular y la rigidez del cuello pueden persistir después del tratamiento del tumor. Los ejercicios de deglución y los cambios en la dieta deberían seguir las indicaciones del equipo de rehabilitación, sobre todo si existe preocupación por la aspiración.

Toser durante las comidas, infecciones respiratorias repetidas o pérdida de peso pueden indicar problemas de deglución incluso cuando la garganta parece curada. Una sonda de alimentación puede apoyar la nutrición, pero no sustituye la valoración de la deglución. Una nueva dificultad para respirar, la incapacidad de manejar la saliva o un sangrado importante requieren atención médica urgente.

• Registre la localización exacta, el tipo histológico, el método y los resultados de p16/VPH, los hallazgos del TNM y la edición de estadificación utilizada.
• Traiga las imágenes originales, la anatomía patológica de la cirugía, los planes de radioterapia previos y las fechas del tratamiento con platino o inmunoterapia.
• Incluya la evolución del peso, el apoyo para la alimentación, los antecedentes de la vía aérea y las valoraciones del habla y la deglución.