Cáncer de cavidad nasal y de senos paranasales

La obstrucción nasal persistente de un solo lado, la secreción con sangre, el entumecimiento facial, las molestias en los dientes superiores o los cambios en la visión pueden motivar una evaluación. Con frecuencia estos síntomas tienen causas no cancerosas, pero repetir el tratamiento de una supuesta sinusitis no debería sustituir el estudio de un problema persistente o que empeora.

La endoscopia nasal y una biopsia planificada permiten establecer el diagnóstico. El diagnóstico por imagen ayuda a determinar la extensión de la lesión y la vía más segura para obtener tejido. Si busca una segunda opinión, lleve el estudio anatomopatológico original y las imágenes, y no solo un informe breve que diga “cáncer de senos paranasales”.

El carcinoma escamoso y el adenocarcinoma de tipo intestinal o de tipo no intestinal son diagnósticos distintos. Los tumores poco diferenciados pueden requerir pruebas especializadas para carcinoma NUT, carcinoma SMARCB1/SMARCA4-deficiente u otras entidades antes de etiquetarlos como carcinoma sinonasal indiferenciado (SNUC). La revisión del estudio anatomopatológico por un equipo experto es especialmente valiosa cuando el diagnóstico inicial es incierto.

El neuroblastoma olfatorio, también llamado estesioneuroblastoma, se origina en la región nasal superior y tiene sus propios criterios de grado y consideraciones de tratamiento. Aquí también pueden surgir linfomas, melanomas de la mucosa y tumores de tipo salival; deben seguir su propio itinerario específico de enfermedad y no un plan genérico de carcinoma sinonasal.

CAP recomienda realizar pruebas de VPH de alto riesgo en el carcinoma escamoso sinonasal de diagnóstico reciente. Se prefiere una prueba VPH-específica; el cribado de p16 seguido de una prueba VPH-específica en los tumores positivos es una vía aceptable. Esto no convierte a p16 por sí solo en un diagnóstico universal ni justifica aplicar las reglas de estadio favorable del cáncer de orofaringe VPH-asociado.

El sistema actual del AJCC para cavidad nasal y senos paranasales sigue siendo la 8.ª edición. La tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM) ayudan a delimitar la afectación ósea, orbitaria, de la base del cráneo y de los nervios. Pregunte qué sistema de estadificación corresponde a la histología y a la localización exactas; una lesión que contacta con la pared orbitaria no equivale a otra que invade estructuras orbitarias más profundas.

La elección entre una intervención endoscópica, abierta o combinada depende de la extensión del tumor y de la probabilidad de obtener márgenes libres. Un abordaje endoscópico no es automáticamente suficiente porque el tumor esté dentro de la nariz. A la inversa, la afectación de la base del cráneo no descarta por sí sola la cirugía especializada.

Antes de elegir el tratamiento, hable de los efectos esperables sobre el ojo, el paladar, los dientes, la cara, el olfato y la deglución. La reconstrucción puede emplear colgajos de tejido o una prótesis, como un obturador, para cerrar un defecto palatino. La necesidad de tratar el cuello depende de los hallazgos ganglionares y del riesgo, no de una regla única para todas las histologías.

La radioterapia se utiliza con frecuencia después de la cirugía por el riesgo de recidiva, o como tratamiento principal cuando la cirugía no es adecuada. La planificación moderna busca cubrir el tumor limitando la dosis en las estructuras ópticas, el cerebro y otros tejidos cercanos. Los registros de radioterapia previa son imprescindibles si se valora un nuevo ciclo.

La IMRT es una técnica estándar. La protonterapia puede considerarse cuando un plan comparativo ofrece ventajas significativas de dosis o de toxicidad; el tratamiento con iones de carbono tiene un papel en histologías seleccionadas no resecadas y radiorresistentes. El nombre de la tecnología por sí solo no demuestra mejor supervivencia ni ausencia de efectos secundarios visuales y neurológicos.

La quimioterapia de inducción puede emplearse en tumores agresivos seleccionados para valorar la respuesta o para hacer más factible el tratamiento local. La quimioterapia concurrente también puede acompañar a la radioterapia. El esquema depende de la histología, del estado general y de la intención del tratamiento; un esquema con platino para carcinoma escamoso no debería trasladarse sin más a un linfoma u otro tumor distinto.

En el SNUC, las series de centros especializados respaldan el uso de la respuesta a la inducción para ayudar a elegir entre quimiorradioterapia definitiva y cirugía. Se trata de una estrategia adaptada a la respuesta y con limitaciones en la evidencia, no de una garantía de evitar una cirugía mayor. El equipo debería explicar cuándo se valorará la respuesta y qué ocurre si el tumor no reduce su tamaño.

Ante una recidiva local debe valorarse primero la cirugía de rescate o una reirradiación cuidadosamente seleccionada. En los tumores escamosos que requieren tratamiento sistémico, puede considerarse un tratamiento basado en pembrolizumab dentro de las indicaciones aplicables de cabeza y cuello. La monoterapia de primera línea en Estados Unidos requiere un CPS de PD-L1 de al menos 1; la combinación de platino y fluorouracilo no tiene ese umbral.

La indicación perioperatoria en Estados Unidos para el cáncer escamoso de cabeza y cuello localmente avanzado y resecable también exige un CPS de al menos 1. Sin embargo, el ensayo quirúrgico pivotal incluyó cánceres de cavidad oral, orofaringe, hipofaringe y laringe, no una población específica de tumores sinonasales. Conviene hablar de esta laguna de evidencia según la localización en lugar de suponer que todos los tumores nasales comparten esos resultados.

Un pequeño estudio prospectivo de fase II de pembrolizumab con nab-paclitaxel y platino comunicó actividad en el cáncer escamoso sinonasal recurrente o metastásico. Su diseño de un solo brazo con 20 pacientes no permite demostrar superioridad frente a otro esquema. Las pruebas moleculares pueden identificar un ensayo clínico o una opción independiente del tipo tumoral en casos seleccionados; la elegibilidad debe coincidir con la alteración y con la ficha técnica del fármaco.

La endoscopia y el diagnóstico por imagen, a menudo la resonancia magnética (RM), ayudan a valorar la recidiva local. Repetir PET-TC de forma rutinaria no es automáticamente la mejor estrategia de vigilancia; la inflamación puede complicar la interpretación. El seguimiento debería reflejar el tipo exacto de tumor, el tratamiento previo y el riesgo de recidiva tardía.

Las costras nasales, la alteración del olfato, la boca seca, los problemas dentales, los cambios en la visión y las dificultades para masticar o tragar requieren un manejo activo. El equipo debería enseñar los cuidados nasales adecuados a la intervención y organizar apoyo oftalmológico, dental, nutricional y de rehabilitación. La pérdida nueva de visión, una hemorragia importante o síntomas neurológicos nuevos de gravedad requieren una evaluación inmediata.

• El estudio anatomopatológico completo, los portaobjetos o bloques de tejido y cualquier resultado de VPH o molecular.
• La tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM) originales que muestren la relación con la órbita, la base del cráneo y los nervios; los hallazgos de la endoscopia.
• Los informes quirúrgicos y de márgenes, los detalles de la reconstrucción y los planes de radioterapia previos.
• Sus problemas actuales de visión, audición, olfato, dentales, de alimentación y de peso.