Carcinoma neuroendocrino

El NEC presenta una morfología poco diferenciada de células pequeñas o de células grandes. Los patólogos integran el patrón microscópico, los marcadores neuroendocrinos y la proliferación; un porcentaje elevado de Ki-67 por sí solo no es suficiente. Una biopsia pequeña o dañada puede necesitar la revisión de un especialista o tejido adicional antes de una decisión terapéutica importante.

El estudio prospectivo NORDIC NEC 2, publicado en 2025, confirmó diferencias sustanciales entre el NEC digestivo y el NET G3 bien diferenciado tras la revisión central de anatomía patológica. Esto respalda mantener el diagnóstico completo en la historia clínica en lugar de reducirlo todo a “cáncer neuroendocrino de alto grado”. Los promedios de su población no predicen la supervivencia de un paciente concreto.

Para la enfermedad bien diferenciada, la guía de NET explica el itinerario asistencial específico.

Un cáncer neuroendocrino en el hígado puede ser una metástasis de otra localización. El diagnóstico por imagen, la endoscopia cuando proceda y la anatomía patológica ayudan a establecer el origen. Las neoplasias neuroendocrinas mixtas y no neuroendocrinas (MiNEN) contienen componentes diferentes; una biopsia puede tomar muestra de uno solo de ellos. La planificación del tratamiento considera el componente agresivo y el tejido presente en las localizaciones metastásicas, no solo el componente de mayor tamaño en el tumor original.

El cáncer de pulmón de células pequeñas y el carcinoma de células de Merkel cuentan con guías propias.

La tomografía computarizada (TC) con contraste o la resonancia magnética (RM) establece la extensión local, la afectación ganglionar y la enfermedad a distancia. La PET con FDG puede aclarar casos seleccionados de enfermedad de alto grado; la imagen de receptores no la sustituye. El diagnóstico por imagen del cerebro se guía por la localización primaria, los síntomas y el riesgo clínico. La radioterapia cerebral profiláctica empleada en algunos contextos de cáncer de pulmón de células pequeñas no es automáticamente apropiada para el NEC digestivo.

El tratamiento potencialmente curativo puede combinar cirugía, quimioterapia y radioterapia según el órgano afectado y la resecabilidad. La cirugía sola puede dejar un riesgo sustancial de recaída a distancia; en algunas localizaciones, la quimiorradioterapia definitiva evita una operación de elevada morbilidad. Revise la secuencia con un equipo multidisciplinario antes de la cirugía, incluido si la quimioterapia debería administrarse primero y cómo influyen en el plan los márgenes o los ganglios afectados.

En muchos NEC digestivos avanzados, el etopósido con cisplatino o carboplatino es un enfoque inicial habitual. El cisplatino-irinotecán es otra opción en contextos apropiados. TOPIC-NEC no mostró superioridad en la supervivencia global del cisplatino-irinotecán frente al cisplatino-etopósido. Su clasificación más antigua y la población seleccionada del ensayo importan al aplicar los resultados.

La elección depende también de la función renal, la audición, la neuropatía, los recuentos sanguíneos, el riesgo de diarrea y el estado general. Puede producirse una reducción del tumor, pero la reevaluación temprana es importante porque la resistencia primaria es posible. La fiebre durante la quimioterapia, la incapacidad de mantener los líquidos o una nueva debilidad intensa justifican contactar sin demora con el equipo tratante.

Tras la progresión, FOLFIRI es una opción razonable en NEC digestivos seleccionados. En PRODIGE 41-BEVANEC, añadir bevacizumab no pareció mejorar el beneficio en supervivencia. La siguiente elección depende de la respuesta previa, de la rapidez con la que reapareció la enfermedad, de la función orgánica y de las prioridades del paciente; no existe un régimen de segunda línea universalmente mejor.

NET-02 evaluó irinotecán liposomal con fluorouracilo/ácido folínico y docetaxel en NEC extrapulmonar previamente tratado. El régimen liposomal alcanzó su criterio de valoración predefinido de supervivencia libre de progresión a seis meses, pero la supervivencia global fue similar entre los grupos. Este pequeño estudio de selección de fase 2 no debe presentarse como una comparación definitiva que demuestre una ventaja en supervivencia.

Algunos pacientes responden al bloqueo dual de puntos de control inmunitarios, pero el beneficio no es universal. El ensayo NIPINEC de 2026 incluyó NEC digestivos y NEC de células grandes de pulmón previamente tratados con platino. Con nivolumab-ipilimumab, la tasa de respuesta a las ocho semanas fue del 14%; las respuestas en cualquier momento fueron más frecuentes, pero la mediana de supervivencia libre de progresión y de supervivencia global fue limitada y similar entre los brazos del estudio. Esto respalda una conversación selectiva, no la promesa de que la inmunoterapia dual sea mejor para todos.

La pequeña cohorte de alto grado del estudio DART mostró respuestas duraderas en un subgrupo. NICE-NEC evaluó nivolumab en primera línea junto con quimioterapia con platino en una población mixta de alto grado, pero no alcanzó su criterio de valoración principal de supervivencia. SWOG S2012 está evaluando si añadir atezolizumab aporta beneficio en el NEC extrapulmonar de células pequeñas. Estos estudios no deberían fusionarse en un estándar universal establecido de inmunoterapia.

Las pruebas moleculares pueden identificar una alteración relevante para el tratamiento o un biomarcador como MSI-H/dMMR. Pembrolizumab cuenta con una indicación independiente del tipo tumoral en los EE. UU. para tumores sólidos MSI-H/dMMR irresecables o metastásicos que cumplen los criterios, después de un tratamiento previo y cuando faltan alternativas satisfactorias. La elegibilidad se ajusta a la ficha técnica completa y al contexto clínico; la tinción de PD-L1 por sí sola no establece la misma indicación.

Los fármacos DLL3-dirigidos que activan células T (T-cell engagers) son una línea de investigación activa. Tarlatamab tiene una indicación de la FDA para el cáncer de pulmón de células pequeñas en estadio extendido previamente tratado; eso no abarca todos los NEC extrapulmonares. Los ensayos están evaluando poblaciones neuroendocrinas de alto grado más amplias, en ocasiones junto con radioterapia. Pregunte por la histología, las pruebas de DLL3, los requisitos de tratamiento previo y la vigilancia de las reacciones por liberación de citocinas y de los efectos neurológicos.

Acuerde la fecha de la primera evaluación de la respuesta y los síntomas que deberían motivar una revisión anticipada. El seguimiento valora tanto la carga del cáncer como la del tratamiento, incluidas la nutrición, el dolor, los recuentos sanguíneos y la función diaria. Los cuidados de soporte pueden mantenerse junto con el tratamiento antineoplásico, sobre todo cuando es poco probable que otro régimen proporcione un control significativo.

Traiga, si están disponibles, los portaobjetos o bloques originales de anatomía patológica, los resultados de diferenciación y de Ki-67, las imágenes específicas de la localización, cualquier informe molecular y los registros fechados de tratamiento y respuesta. Pregunte si el diagnóstico es un NEC inequívoco, si los componentes mixtos son relevantes y si es factible un ensayo antes de iniciar otra línea.