Retinoblastoma

El retinoblastoma es un cáncer de la retina, el tejido sensible a la luz situado en la parte posterior del ojo, que suele aparecer en la primera infancia. Un reflejo blanco en la pupila, que a veces se detecta en las fotografías, o un estrabismo de aparición reciente pueden ser un signo temprano. También pueden aparecer una disminución de la visión, un ojo rojo y doloroso o hinchazón.

Estos signos también pueden tener otras causas, pero no deben ignorarse ni vigilarse en casa mientras se esperan fotografías repetidas. Una valoración oftalmológica pediátrica rápida puede identificar la causa y organizar la derivación a un equipo especializado en retinoblastoma.

Un especialista examina ambos ojos, a menudo bajo anestesia en los niños pequeños, y determina el tamaño y la localización del tumor, el desprendimiento de retina y las siembras tumorales. La ecografía puede ayudar a identificar la calcificación característica. La resonancia magnética (RM) de alta resolución de las órbitas y del encéfalo permite valorar los nervios ópticos, la extensión fuera del ojo y las lesiones intracraneales; las guías europeas actuales recomiendan la resonancia magnética en lugar de la tomografía computarizada (TC) para este estudio.

Por lo general se evita la biopsia directa del tumor retiniano porque puede diseminar células tumorales fuera del ojo. Esto es distinto de la toma de muestra de humor acuoso cuidadosamente controlada en centros expertos. Ni la biopsia con aguja rutinaria ni un panel de marcadores tumorales en sangre sustituyen la exploración oftalmológica especializada.

La International Intraocular Retinoblastoma Classification clasifica los ojos de A a E para describir la enfermedad dentro del ojo y ayudar a planificar la preservación del ojo. Debe indicarse la versión exacta de la clasificación. El TNM del AJCC y otros sistemas de estadificación también valoran la invasión local, los ganglios o la diseminación a distancia; la letra del grupo del ojo no equivale a un estadio de todo el organismo.

Las siembras vítreas o subretinales son pequeños depósitos en compartimentos distintos y pueden requerir tratamientos locales diferentes. Un tumor próximo a la mácula o al disco óptico puede limitar gravemente la visión, aunque esté controlado. En la enfermedad bilateral, un ojo puede ser apto para conservación mientras el otro requiere extirpación.

La enfermedad hereditaria suele implicar una variante patogénica constitucional en RB1, que puede ser heredada o aparecer de novo en el niño. La enfermedad bilateral y verdaderamente multifocal aumenta mucho esta posibilidad, pero la enfermedad unilateral no la excluye. El estudio debe incluir el análisis adecuado de variantes y deleciones, prestando atención al mosaicismo y a lo que las pruebas más antiguas pudieron no detectar.

El asesoramiento genético relaciona los resultados con la vigilancia del ojo no afectado, de los hermanos y de los futuros hijos. No espere a que aparezcan síntomas en un lactante con riesgo conocido: la actualización de la AACR recomienda una valoración ocular poco después del nacimiento y una vigilancia adaptada a la edad. Un resultado molecular obtenido solo del tumor no establece por sí mismo el riesgo hereditario de la familia.

Los tumores pequeños y accesibles pueden tratarse con láser focal o crioterapia; la enfermedad más extensa o multifocal a menudo requiere quimioterapia seguida de consolidación local. El plan depende de la anatomía de cada ojo, de las siembras, del potencial visual, de los tratamientos previos y de la edad del niño. Preservar un ojo que no puede aportar una visión útil es un objetivo distinto de preservar la visión.

La quimioterapia intravenosa actúa a través de la circulación; la quimioterapia intraarterial administra el medicamento por la arteria oftálmica; el tratamiento intravítreo se dirige a la enfermedad del vítreo. Estas vías no son intercambiables. La radioterapia con placa o con haz externo tiene un papel en situaciones seleccionadas, con especial cautela respecto a los efectos tardíos en la enfermedad hereditaria.

Un ensayo aleatorizado realizado en seis hospitales chinos comparó la quimioterapia intraarterial con la intravenosa en pacientes seleccionados con enfermedad unilateral recién diagnosticada de grupo D o E y sin características clínicas de alto riesgo. La preservación del globo ocular libre de progresión a dos años favoreció al tratamiento intraarterial, 53% frente a 27%. Este criterio de valoración medía evitar la progresión o la extirpación del ojo, no la visión normal, y la supervivencia global no fue diferente.

El procedimiento requiere equipos experimentados de radiología intervencionista y de anestesia pediátrica. El estrechamiento u oclusión de la arteria ocular y las lesiones retinianas son riesgos relevantes incluso cuando la toxicidad sistémica es menor. El resultado no justifica aplicar el mismo abordaje a todos los casos bilaterales, a los niños muy pequeños ni a los casos extraoculares.

Las siembras vítreas pueden persistir a pesar del tratamiento de la masa retiniana principal. La quimioterapia intravítrea permite colocar el medicamento directamente en este compartimento mediante medidas de seguridad destinadas a evitar la diseminación a lo largo del trayecto de la inyección. COG ARET2121 es un estudio de fase II sobre la incorporación de melfalán intravítreo al tratamiento sistémico; el ensayo pregunta cómo se comporta esta combinación, en lugar de establecer una pauta universal.

Una pequeña serie retrospectiva de 2026 exploró el topotecán intravítreo junto con tratamiento focal en tumores retinianos sólidos recidivantes. Diez ojos tratados mostraron regresión durante un seguimiento limitado, pero el estudio no tuvo comparador aleatorizado. Se trata de una señal de preservación en el ámbito especializado, no de una prueba de seguridad a largo plazo ni de un motivo para posponer una enucleación necesaria.

En un ojo con enfermedad avanzada, escaso potencial visual útil o actividad persistente que no es segura, la enucleación puede ser el tratamiento que mejor protege la vida. Los intentos repetidos de preservación necesitan criterios explícitos de reevaluación. Elegir la extirpación cuando está indicada no es un fracaso del niño ni de la familia.

El ojo extirpado permite un estudio anatomopatológico completo. La invasión coroidea extensa, la invasión más allá de la lámina cribosa del nervio óptico y la afectación del borde quirúrgico de sección tienen implicaciones distintas. La revisión por un experto determina si se necesita quimioterapia sistémica adyuvante o una estadificación adicional; no todos los ojos extirpados requieren el mismo tratamiento complementario. La adaptación de la prótesis y la rehabilitación visual deben comentarse desde el principio.

La extensión orbitaria, la enfermedad a distancia fuera del encéfalo y la afectación del sistema nervioso central son situaciones de tratamiento distintas. Requieren atención sistémica dirigida por oncología pediátrica; la quimioterapia dirigida al ojo por sí sola no puede abordarlas. La evaluación puede incluir el estudio de médula ósea o de líquido cefalorraquídeo cuando la extensión y el riesgo lo justifican.

COG ARET0321 utilizó quimioterapia y radioterapia para la enfermedad extraocular locorregional, y quimioterapia intensiva con soporte de progenitores hematopoyéticos autólogos en grupos metastásicos seleccionados. Los resultados fueron sustancialmente menos favorables con afectación del SNC. El abordaje ilustra por qué los porcentajes de preservación del ojo obtenidos en estudios intraoculares no pueden predecir los resultados tras la diseminación.

El humor acuoso es el líquido transparente de la parte anterior del ojo. El ADN tumoral en este líquido puede aportar información molecular específica del ojo sin tomar muestra directa de la masa retiniana. Un informe prospectivo unicéntrico de 2026 evaluó una plataforma validada clínicamente en 60 pacientes con sospecha de enfermedad intraocular, 41 de ellos con retinoblastoma, y encontró cambios moleculares que se correspondían con la enfermedad clínica.

Un estudio multicéntrico de seguridad independiente examinó 1203 procedimientos de toma de muestra. Estos hallazgos respaldan un uso especializado y cuidadosamente seleccionado, pero no hacen que la toma de muestra esté exenta de riesgo ni sustituyen la exploración oftalmológica, la resonancia magnética ni el estudio de RB1 constitucional. Para cada niño deben establecerse la disponibilidad, la validación del laboratorio y si el resultado cambiaría realmente la atención.

El seguimiento examina los ojos tratados en busca de recidivas y los ojos en riesgo en busca de tumores nuevos. La frecuencia varía según la edad, los hallazgos y el riesgo hereditario. La enfermedad hereditaria también conlleva el riesgo de un tumor cerebral independiente en la línea media, llamado retinoblastoma trilateral. Se recomienda una resonancia magnética cerebral inicial; la repetición del cribado es un tema de discusión especializada y no una pauta única aplicada a todos los niños.

La atención a largo plazo incluye la evaluación de la visión, el tratamiento de la ambliopía, la protección del ojo con mejor visión, el apoyo escolar y la revisión de la prótesis cuando es necesario. Los supervivientes de enfermedad hereditaria necesitan atención de por vida a otros cánceres y una valoración rápida de los síntomas preocupantes. El cribado con resonancia magnética de todo el cuerpo no ha alcanzado un consenso universal; el seguimiento también debe tener en cuenta la exposición a quimioterapia, radioterapia y tratamientos con repercusión auditiva.