Neuroblastoma

El neuroblastoma se origina en células nerviosas simpáticas inmaduras, a menudo en la región suprarrenal o junto a la columna vertebral. Afecta principalmente a niños pequeños y, pese a su nombre, no es un tumor cerebral. La hinchazón abdominal, el dolor óseo, la cojera, los hematomas inhabituales alrededor de los ojos o una masa en el cuello o el tórax pueden motivar estudios; los síntomas por sí solos no establecen el diagnóstico.

Un tumor cercano a la columna vertebral puede comprimir la médula espinal. La debilidad nueva de una extremidad, la dificultad para caminar o la disfunción vesical o intestinal requieren valoración urgente. El aumento rápido del abdomen con dificultad respiratoria en un lactante también exige atención inmediata. La mayoría de las familias no tiene una causa hereditaria identificable; los antecedentes familiares o los tumores primarios múltiples pueden motivar una evaluación genética.

El estudio combina pruebas de imagen del tumor, anatomía patológica, metabolitos de catecolaminas en orina como VMA/HVA y la evaluación de la extensión. La gammagrafía con MIBG es importante cuando el tumor capta el trazador; en la enfermedad sin captación se eligen otras pruebas de imagen. El muestreo de médula ósea se utiliza cuando está indicado. El equipo también documenta la biología tumoral, incluida la amplificación de MYCN.

La respuesta se evalúa en todos los compartimentos de la enfermedad. La reducción del tumor primario no demuestra por sí sola que la enfermedad ósea o medular haya desaparecido. Conserve las imágenes iniciales y las puntuaciones basales de la enfermedad para poder comparar los resultados posteriores de forma homogénea.

El sistema de estadificación INRG previo al tratamiento separa la enfermedad localizada sin factores de riesgo definidos por imagen (L1) de la enfermedad locorregional con uno o más de esos factores (L2). El estadio M describe la diseminación a distancia fuera de la categoría especial MS. MS se aplica solo a niños menores de 18 meses con un patrón metastásico definido en piel, hígado o médula ósea limitada; no es sinónimo de toda enfermedad metastásica en lactantes.

La clasificación de riesgo combina después el estadio con la edad, la histología, MYCN y otros rasgos biológicos, incluidas las alteraciones cromosómicas en el protocolo aplicable. La clasificación revisada del COG incorpora la estadificación INRG y las anomalías cromosómicas segmentarias. Pregunte qué sistema de grupo cooperativo y qué protocolo utiliza el equipo; una etiqueta L2 o M por sí sola no define el tratamiento completo.

Algunos tumores de bajo riesgo se tratan con cirugía o con una observación cuidadosamente seleccionada. El tratamiento de riesgo intermedio puede emplear quimioterapia limitada y cirugía ajustadas a los síntomas, la biología y la respuesta. El objetivo es un control adecuado de la enfermedad con menor exposición a toxicidad tardía; extirpar cada resto visible a costa de lesionar un nervio o un vaso importante no es automáticamente el objetivo correcto.

Algunos tumores MS seleccionados pueden regresar, pero el empeoramiento de los síntomas, un agrandamiento hepático amenazante o una biología desfavorable pueden requerir tratamiento. Las familias que eligen la observación necesitan un calendario de evaluaciones por escrito y signos claros para contactar con el equipo.

La atención de alto riesgo suele comenzar con quimioterapia de inducción para reducir la enfermedad y permitir la recogida de progenitores hematopoyéticos y la planificación del control local. La cirugía se coordina con la respuesta y la anatomía. La consolidación emplea quimioterapia intensiva con rescate autólogo de progenitores hematopoyéticos, junto con radioterapia cuando está indicada. El tratamiento posterior a la consolidación aborda la enfermedad residual con tratamiento basado en anti-GD2 y terapia de diferenciación como la isotretinoína.

El estudio aleatorizado del COG sobre trasplante encontró mejor supervivencia libre de eventos con el trasplante autólogo en tándem que con el trasplante único en la estrategia estudiada. Esto no significa que cualquier programa de dos trasplantes sea equivalente: importan el acondicionamiento, la respuesta previa y el esquema global del grupo cooperativo. Un cambio de centro debería mantener una secuencia coherente, en lugar de combinar elementos aislados de protocolos distintos.

Dinutuximab, dinutuximab beta y naxitamab actúan sobre GD2, pero sus indicaciones no son intercambiables. En Estados Unidos, Unituxin está indicado como parte de una combinación concreta tras al menos una respuesta parcial al tratamiento multimodal de primera línea en la enfermedad pediátrica de alto riesgo. Qarziba, en Europa, incluye indicaciones definidas tras la inducción y el trasplante, y en la enfermedad en recaída o refractaria a partir de los 12 meses de edad, con condiciones adicionales para la progresión activa y el tratamiento combinado.

En Estados Unidos, naxitamab con GM-LCR está indicado a partir de un año de edad para el neuroblastoma de alto riesgo en recaída o refractario en hueso o médula ósea, tras una respuesta parcial, una respuesta menor o una enfermedad estable al tratamiento previo. No es una indicación general para la enfermedad voluminosa de progresión rápida. El tratamiento anti-GD2 requiere una vigilancia experimentada y control del dolor, ya que pueden aparecer reacciones a la infusión, dolor intenso y efectos neurológicos.

Eflornithine (Iwilfin, también conocido como DFMO) está aprobado en Estados Unidos para reducir el riesgo de recaída en adultos y niños con neuroblastoma de alto riesgo que han alcanzado al menos una respuesta parcial a un tratamiento multimodal previo que incluía inmunoterapia anti-GD2. La ficha técnica describe el tratamiento durante un máximo de dos años, salvo que aparezca una recidiva o una toxicidad inaceptable. Se trata de una estrategia posterior a la respuesta, y no de un sustituto de la inducción ni del tratamiento de la progresión activa.

Su evidencia se basó en la comparación con un grupo control externo y no en una comparación aleatorizada convencional con placebo. Es necesario vigilar la audición, el hemograma y las pruebas hepáticas; una pérdida auditiva previa relacionada con el platino hace que esto sea especialmente relevante. Hable del beneficio adicional esperado, de la carga del tratamiento y del acceso en el país donde se presta la atención.

La planificación de la recaída parte del grupo de riesgo previo, las localizaciones de la recidiva, el ritmo de la enfermedad, la respuesta previa y la toxicidad acumulada. La enfermedad refractaria significa una respuesta insuficiente al tratamiento; la recaída significa que la enfermedad ha vuelto tras el control. Una nueva biopsia o un nuevo perfil molecular pueden revelar un cambio relevante para el tratamiento. La recaída local y la recaída diseminada en médula ósea o hueso son problemas distintos.

Las opciones pueden incluir quimioterapia con un anticuerpo anti-GD2, un esquema adecuado basado en anticuerpos, el control local o un ensayo clínico. La publicación BEACON Immuno de 2026 evaluó la adición de dinutuximab beta a la quimioterapia con temozolomida en un diseño aleatorizado de fase 2. Sus resultados deben formar parte de la discusión de la evidencia, pero no hacen que todas las combinaciones de anti-GD2 y quimioterapia sean equivalentes. La evidencia de naxitamab también procede de una población específicamente seleccionada con afectación ósea y medular.

La MIBG terapéutica con yodo-131 puede considerarse en casos seleccionados de enfermedad en recaída o refractaria con captación de MIBG o en situaciones definidas por protocolo. Importan la captación diagnóstica, la reserva medular, la radiación previa y la disponibilidad de apoyo con progenitores hematopoyéticos y de instalaciones de aislamiento radiactivo. Haberse realizado una gammagrafía con MIBG no establece la idoneidad para la MIBG terapéutica.

En el neuroblastoma impulsado por ALK, lorlatinib ha mostrado actividad en ensayos de fases iniciales y se estudia en el programa de alto riesgo ANBL1531. El hallazgo relevante es una alteración de ALK adecuada, y no una simple tinción positiva genérica. Las tasas de respuesta de los ensayos iniciales a veces incluyen respuestas menores, por lo que no deben compararse sin criterio con las tasas convencionales de respuesta completa o parcial. El uso en ensayos es distinto de una aprobación comercial general para el neuroblastoma.

Las células CAR-T dirigidas a GD2 son células vivas modificadas genéticamente, no una infusión de anticuerpo anti-GD2. El informe de fase 1/2 de GD2-CART01 de 2025 describió respuestas y remisiones duraderas en algunos niños con neuroblastoma metastásico de alto riesgo, en recaída o refractario. Se trataba de una población seleccionada en fases iniciales, por lo que los hallazgos no establecen una curación garantizada ni una superioridad sobre todos los demás abordajes de rescate.

La valoración incluye la carga de enfermedad, los tratamientos previos, la fabricación de las células y las necesidades de tratamiento puente, la función de los órganos y los criterios específicos del estudio. Consulte con el centro del ensayo la elegibilidad y la disponibilidad actuales. La vigilancia de la liberación de citocinas y de la toxicidad neurológica sigue formando parte de la planificación de la terapia celular; un ensayo publicado no demuestra que el producto esté disponible de forma habitual.

El seguimiento abarca la recidiva y el desarrollo del niño. Según la exposición, los efectos tardíos pueden afectar la audición, el crecimiento, la función tiroidea, los riñones, el corazón, la fertilidad, el aprendizaje y la aparición de segundos cánceres. Mantenga un resumen del tratamiento con las dosis acumuladas de los fármacos, el acondicionamiento del trasplante y los campos de radiación, para que la vigilancia siga las exposiciones reales. El apoyo auditivo y las adaptaciones escolares pueden ser importantes mucho antes de la edad adulta.

Para una revisión especializada, prepare la edad en el diagnóstico, el estadio INRG y la asignación de riesgo, la anatomía patológica, los informes de MYCN y de cromosomas o moleculares, los resultados de MIBG y de médula ósea, la respuesta en cada fase, los detalles de la recogida de progenitores hematopoyéticos y la exposición a anti-GD2 o eflornithine. Pregunte qué problema debe resolver el siguiente tratamiento propuesto y cómo encaja en el plan pediátrico completo.