Tumor neuroendocrino

Las neoplasias neuroendocrinas se originan en distintos órganos, con frecuencia el aparato digestivo, el páncreas y los pulmones. Esta guía se centra en los tumores neuroendocrinos bien diferenciados (TNE). El carcinoma neuroendocrino poco diferenciado (CNE), incluidas las formas de células pequeñas y de células grandes, es una categoría distinta. Un diagnóstico de grado 3 por sí solo no establece un CNE.

En los TNE digestivos, la graduación utiliza el Ki-67 y la actividad mitótica: las bandas de Ki-67 son inferiores al 3% para los G1, del 3 al 20% para los G2 y superiores al 20% para los G3, y se interpretan junto con el recuento mitótico y la morfología. Cuando las medidas no coinciden, prevalece el grado proliferativo más alto. Los carcinoides pulmonares utilizan criterios específicos de la localización centrados en las mitosis y la necrosis; el esquema digestivo de Ki-67 no debe trasladarse sin más.

El grado no es el estadio. Un tumor de bajo grado puede metastatizar, mientras que una lesión de grado más alto puede seguir siendo localizada. Si una biopsia antigua y pequeña ya no explica una enfermedad que cambia con rapidez, una revisión experta o una nueva toma de muestra en una localización en progresión pueden aclarar si la biología ha cambiado.

Si la anatomía patológica indica un CNE poco diferenciado, utilice la guía específica para enmarcar la conversación sobre el tratamiento.

Algunos TNE no son funcionantes: no causan un síndrome hormonal reconocible y, aun así, pueden crecer o diseminarse. Otros producen hormonas que causan problemas desproporcionados respecto al tamaño del tumor. Entre los ejemplos pancreáticos están la hipoglucemia relacionada con la insulina o la enfermedad ácida relacionada con la gastrina. El rubor facial y la diarrea secretora pueden aparecer con el síndrome carcinoide, pero estos síntomas tienen muchas otras causas.

Las pruebas deben seguir el síndrome clínico en lugar de solicitar todas las hormonas de manera indiscriminada. La cromogranina A por sí sola no demuestra un TNE ni establece de forma fiable la progresión; medicamentos como los inhibidores de la bomba de protones y otras enfermedades pueden alterar los resultados. Según el caso, el equipo puede recurrir a pruebas hormonales específicas, a marcadores relacionados con la serotonina y a una valoración cardiológica.

La tomografía computarizada (TC) con contraste o la resonancia magnética (RM) delimitan la anatomía y la extensión de la enfermedad; la resonancia magnética hepática puede aclarar lesiones hepáticas pequeñas. La PET de receptores de somatostatina (SSTR), con un trazador dirigido a los receptores apropiado, identifica la enfermedad que expresa receptores y ayuda a valorar la idoneidad de la PRRT. Complementa el diagnóstico por imagen anatómico y la anatomía patológica; no los sustituye.

La PET con FDG puede aportar información cuando la enfermedad es de mayor grado, crece con rapidez o no concuerda con el estudio de receptores. Una lesión con receptores junto a una lesión sin receptores que crece con rapidez plantea un problema de tratamiento distinto del de una enfermedad uniformemente positiva para receptores. El equipo puede necesitar una biopsia de la localización discordante antes de elegir un solo tratamiento para todo.

La cirugía puede ofrecer un control a largo plazo y una posible curación cuando la enfermedad está localizada y es completamente resecable. La operación es distinta para un TNE rectal pequeño, un tumor primario de intestino delgado con afectación mesentérica, un TNE pancreático o un carcinoide pulmonar. Algunas lesiones digestivas superficiales seleccionadas pueden extirparse por endoscopia; otras requieren cirugía formal y valoración ganglionar.

Algunos TNE pancreáticos pequeños, asintomáticos y no funcionantes pueden observarse tras una revisión especializada. El tamaño por sí solo es insuficiente: importan el crecimiento, el grado, los cambios en los conductos, la localización, los síndromes hereditarios y las consecuencias de la cirugía. La vigilancia es un plan activo, con estudios de imagen y criterios de intervención. El tratamiento farmacológico posoperatorio sistemático no ha demostrado beneficio tras la resección completa de un TNE pancreático bien diferenciado.

Los análogos de somatostatina de acción prolongada, como lanreotida u octreotida, pueden controlar los síntomas hormonales y ayudar a frenar el crecimiento en TNE bien diferenciados apropiados. CLARINET estableció un beneficio antiproliferativo de la lanreotida en su población enteropancreática estudiada. Estos fármacos suelen estabilizar la enfermedad en lugar de producir una reducción importante, por lo que una masa que amenaza con rapidez puede requerir otra estrategia.

La diarrea persistente a pesar del tratamiento debe llevar a valorar otras causas además de un síndrome carcinoide no controlado. El telotristat puede ayudar a pacientes seleccionados con diarrea refractaria del síndrome carcinoide, junto con un análogo de somatostatina. La cardiopatía carcinoide necesita vigilancia y manejo específicos. Antes de una cirugía, una anestesia o un procedimiento invasivo, informe al equipo de los síntomas hormonales para que se pueda preparar un plan de manejo de la crisis.

La terapia con radionúclidos dirigida a receptores peptídicos (PRRT) administra radiación mediante un medicamento que se une a receptores. El dotatato de lutecio-177 tiene una indicación en Estados Unidos para TNE gastroenteropancreáticos SSTR-positivos en adultos y en niños de 12 años o más. Esa indicación no debe interpretarse como una aprobación automática para todos los TNE pulmonares ni para todos los cánceres neuroendocrinos de alto grado.

La evaluación incluye la captación de receptores en las lesiones relevantes, el hemograma, la función renal y hepática, el tratamiento previo y la capacidad de seguir las precauciones radiológicas. El tratamiento incluye una infusión de aminoácidos protectores del riñón y una coordinación cuidadosa del momento del análogo de somatostatina. La supresión medular, la lesión renal y algunos trastornos sanguíneos tardíos poco frecuentes están entre los riesgos; los tumores funcionantes también pueden requerir precauciones frente a crisis hormonales.

NETTER-2 respalda valorar antes el dotatato de lutecio-177 en TNE digestivos avanzados de nuevo diagnóstico, positivos para receptores y con una tasa de proliferación más alta: el ensayo incluyó valores de Ki-67 del 10% al 55%. La supervivencia libre de progresión mejoró en comparación con octreotida en dosis altas. No comparó la PRRT con CAPTEM ni con todos los demás tratamientos activos, y sus resultados no deben aplicarse a todos los tumores G1 ni a los CNE poco diferenciados.

El ensayo COMPETE de 2026 estudió un radiofármaco distinto, el edotreótido de lutecio-177 (ITM-11), frente a everolimus en TNE gastroenteropancreáticos G1–G2 en progresión y mostró un beneficio en supervivencia libre de progresión. No es el mismo producto que el dotatato. En agosto de 2026, el desarrollador comunicó una carta de respuesta completa de la FDA relativa a problemas de fabricación e inspección; un ensayo positivo no significaba que el medicamento estuviera aprobado ni disponible de forma habitual.

El everolimus es una opción para TNE avanzados seleccionados, incluidos el pancreático y la enfermedad gastrointestinal o pulmonar no funcionante; el sunitinib tiene un papel establecido en los TNE pancreáticos. No son aprobaciones intercambiables para todos los tumores neuroendocrinos. La elección del tratamiento tiene en cuenta la velocidad de crecimiento, el síndrome hormonal, la necesidad de reducir el tumor, la diabetes, la tensión arterial y otras condiciones de salud.

En marzo de 2025, la FDA aprobó el cabozantinib para TNE pancreáticos y extrapancreáticos bien diferenciados, localmente avanzados no resecables o metastásicos y previamente tratados, en adultos y en niños de 12 años o más. CABINET demostró una supervivencia libre de progresión más prolongada en ambos grupos. La aprobación no establece el cabozantinib como primer tratamiento para todos los TNE; la hipertensión, la diarrea, la fatiga y otras toxicidades pueden requerir monitorización y ajuste de dosis.

La quimioterapia es especialmente relevante en los TNE pancreáticos cuando se necesita una reducción significativa del tumor o un control más rápido de la enfermedad. En el ensayo aleatorizado de fase 2 E2211, la capecitabina más temozolomida (CAPTEM) mejoró la supervivencia libre de progresión en comparación con la temozolomida sola en la población estudiada de TNE pancreáticos; no se demostró una ventaja en supervivencia global. Esta evidencia no convierte a CAPTEM en la opción por defecto para todos los TNE intestinales o pulmonares.

En el TNE G3 bien diferenciado, el tratamiento puede incluir esquemas de quimioterapia seleccionados, PRRT u otras opciones según la localización del tumor primario, el Ki-67, la expresión de receptores y el ritmo de la enfermedad. Tratarlo automáticamente como un CNE poco diferenciado puede pasar por alto diferencias importantes. A la inversa, un tumor sin receptores que progresa con rapidez no debería esperar una estrategia dirigida a receptores que probablemente no cubra su enfermedad.

Pacientes seleccionados con enfermedad de predominio hepático pueden beneficiarse de la cirugía, la ablación o un procedimiento arterial dirigido al hígado, sobre todo cuando los síntomas hormonales o una carga tumoral limitada y amenazante son el problema principal. Las decisiones dependen de la distribución, la reserva hepática, la enfermedad extrahepática, el tratamiento previo y de si es posible un control significativo. La afectación hepática por sí sola no identifica un procedimiento óptimo.

Los procedimientos locales y el tratamiento sistémico deben planificarse en conjunto, incluidos sus efectos sobre una futura PRRT y sobre la función hepática. Los TNE de intestino delgado también pueden causar obstrucción o fibrosis mesentérica a pesar de un crecimiento tumoral relativamente lento. El dolor abdominal persistente, el vómito o un cambio brusco en los síntomas intestinales requieren valoración y no esperar al siguiente estudio programado.

El seguimiento se adapta a la localización, el grado, el estado de la resección, la carga tumoral, los síntomas y el tratamiento. El diagnóstico por imagen evalúa la enfermedad, mientras que los análisis de sangre y la revisión de los síntomas evalúan los efectos del tratamiento y la actividad hormonal. Algunos TNE recidivan tarde, por lo que un estudio inicial tranquilizador no pone fin automáticamente al seguimiento. La nutrición, el déficit de enzimas pancreáticas, los cambios de la glucosa y los problemas cardíacos pueden requerir un manejo activo.

Traiga la anatomía patológica completa con la diferenciación, el Ki-67 y el recuento mitótico; los informes de la operación y de la endoscopia; las imágenes originales de TC y de RM y las de PET de receptores o con FDG cuando se hayan realizado; los resultados hormonales; y una cronología de medicamentos, respuestas y efectos adversos. Algunas preguntas útiles son: qué lesión está impulsando la decisión, si todas las lesiones importantes expresan receptores, si el objetivo inmediato es el control de los síntomas o la reducción del tumor, y qué quedará disponible después de este tratamiento.