Tumor de Wilms

El tumor de Wilms, también llamado nefroblastoma, se origina en el tejido renal en desarrollo y suele afectar a niños pequeños. A menudo lo primero que nota un progenitor es una hinchazón abdominal indolora. También pueden aparecer sangre en la orina, dolor abdominal o presión arterial alta. Estos hallazgos requieren valoración, pero por sí solos no identifican el tipo de tumor.

Un abdomen que aumenta rápidamente de tamaño, con dolor intenso, desmayo o dificultad para respirar, necesita evaluación urgente. Una masa renal en la infancia puede ser en realidad un tumor rabdoide, un sarcoma renal de células claras u otro diagnóstico; el tratamiento del carcinoma renal del adulto no es el tratamiento por defecto en un niño.

El diagnóstico por imagen establece el origen renal, el estado del otro riñón, los ganglios regionales y la extensión a la vena renal o a la vena cava. El estudio por imagen del tórax evalúa la afectación pulmonar. La presión arterial, la función renal y el análisis de orina proporcionan una referencia inicial tanto para el tratamiento como para comparaciones posteriores.

El COG suele comenzar con nefrectomía y muestreo de ganglios linfáticos en un tumor unilateral resecable de forma segura. El SIOP suele administrar quimioterapia preoperatoria en una presentación típica, operar después y clasificar la pieza tratada. La enfermedad bilateral, el riesgo quirúrgico importante y las presentaciones atípicas pueden modificar la secuencia.

La biopsia no es un paso preliminar rutinario en todo tumor de Wilms sospechado. La biopsia preoperatoria puede asignar un estadio local III según el COG; el SIOP distingue la biopsia con aguja gruesa percutánea de la biopsia abierta. Pregunte qué sistema se aplica antes de cualquier procedimiento: combinar pasos aislados de protocolos diferentes puede modificar el tratamiento innecesariamente.

Los estadios I–III describen situaciones quirúrgicas locales progresivamente distintas; el estadio IV indica diseminación a distancia, mientras que el estadio V significa que ambos riñones están afectados en el diagnóstico. La enfermedad bilateral no es simplemente una versión peor del estadio IV: cada riñón necesita además su propia valoración local. Las definiciones de estadio del COG y del SIOP deben interpretarse en el contexto de la cirugía realizada antes o después de la quimioterapia.

La histología favorable y la anaplasia son distinciones importantes. La anaplasia focal y la difusa no son intercambiables. Después de la quimioterapia preoperatoria, la enfermedad residual de tipo blastemal tiene un significado distinto del tejido blastemal en un tumor no tratado. La revisión anatomopatológica por un experto debe identificar la clasificación utilizada, los márgenes, los ganglios y la respuesta al tratamiento.

La pérdida combinada de heterocigosidad en 1p y 16q, la ganancia del cromosoma 1q y determinados hallazgos en 11p15 pueden aportar información de riesgo en contextos definidos. Son marcadores de riesgo tumoral, no prueba de un síndrome hereditario, y no necesariamente dianas de un fármaco dirigido. Sus consecuencias prácticas dependen del protocolo de tratamiento.

El estudio de fase III COG AREN2231 utiliza factores moleculares y clínicos para afinar el tratamiento de la histología favorable, incluida la evaluación de una elegibilidad más amplia para la nefrectomía sola en determinados grupos de estadio I. Esa ampliación es una pregunta de investigación, no la autorización para omitir la quimioterapia en todos los tumores extirpados por completo. La elegibilidad para el ensayo y el estrato aplicable deben confirmarse con un equipo participante.

El tratamiento va desde la cirugía con observación en un grupo de muy bajo riesgo estrictamente seleccionado hasta combinaciones de quimioterapia y radioterapia en la enfermedad de mayor riesgo. La radicalidad quirúrgica es solo uno de los factores: la edad, la histología, las características del tumor, los ganglios, la rotura tumoral y la biología pueden modificar la recomendación.

AREN0532 estableció un abordaje de nefrectomía sola en niños menores de dos años con tumores de histología favorable en estadio I, de peso inferior a 550 g y que cumplían las condiciones del estudio. Esto evitó la quimioterapia inicial en la mayoría, pero algunos necesitaron tratamiento por recaída. Ilustra por qué un itinerario de bajo riesgo basado en la evidencia incluye una estadificación cuidadosa y una vigilancia fiable, y no simplemente menos medicamentos.

En el tumor de Wilms de histología favorable con metástasis solo pulmonares, AREN0533 estudió un tratamiento adaptado a la respuesta pulmonar después de la quimioterapia inicial. Determinados pacientes con respuesta completa evitaron la radioterapia de todo el pulmón, mientras que los que no lograron respuesta completa y grupos específicos de mayor riesgo recibieron un tratamiento más intensivo. Esto no es una regla según la cual cualquier nódulo pulmonar que desaparece haga innecesaria la radioterapia.

Análisis posteriores encontraron que la ganancia de 1q seguía siendo importante para el pronóstico, también entre algunos respondedores rápidos. El número y el tamaño de los nódulos por sí solos no resuelven la decisión. Revise la imagen inicial, la respuesta en el intervalo, los resultados moleculares y si todas las lesiones eran con seguridad metastásicas.

Cuando están afectados ambos riñones, la quimioterapia preoperatoria puede hacer más factible la cirugía con preservación de nefronas. El objetivo es extirpar el cáncer conservando tejido renal funcionante. Los dos lados pueden tener histologías y opciones quirúrgicas diferentes, por lo que la planificación requiere la participación conjunta de oncología pediátrica, cirujanos renales experimentados, radiología y anatomía patológica.

AREN0534 utilizó puntos definidos de reevaluación y un periodo limitado de tratamiento preoperatorio, en lugar de quimioterapia indefinida a la espera de que el tumor se reduzca. Una masa que reduce poco necesita reevaluación; no justifica automáticamente añadir quimioterapia de forma repetida. La cirugía puede seguir requiriendo la extirpación de un riñón, resecciones parciales u otra combinación individualizada.

El seguimiento a largo plazo de AREN0534 identificó tanto recaídas tempranas como eventos renales posteriores. Por ello, la enfermedad bilateral o con predisposición necesita un plan de seguimiento que contemple nuevos tumores y la función renal restante más allá del periodo inicial de tratamiento.

Los tumores bilaterales o multifocales, la presentación a edad temprana, el sobrecrecimiento o la asimetría corporal, la aniridia, las alteraciones genitourinarias, la enfermedad renal o los antecedentes familiares pueden motivar una evaluación genética. Entre las entidades relevantes están el espectro de Beckwith–Wiedemann, el WAGR y los trastornos relacionados con WT1. Una prueba en sangre negativa puede no aclarar todos los casos de mosaicismo o de alteraciones por impronta.

La vigilancia depende del síndrome concreto y de las guías regionales. Las recomendaciones actualizadas de la AACR emplean ecografías periódicas en varias predisposiciones establecidas, con límites de edad y cribado tumoral adicional según la entidad. El asesoramiento genético debe explicar las implicaciones para el otro riñón, para los familiares y para la salud renal a largo plazo.

El tratamiento de la recaída depende en gran medida de los fármacos y la radioterapia iniciales, la localización de la recaída, su evolución temporal y la histología. Un niño tratado previamente con dos fármacos no se enfrenta a la misma decisión que otro que ya ha recibido un tratamiento intensivo con varios fármacos. La cirugía o la radioterapia local pueden seguir formando parte de un plan de rescate combinado.

COG AREN1921 estudia la quimioterapia combinada en el tumor de Wilms difuso anaplásico de diagnóstico reciente y en la enfermedad de histología favorable en recaída, con grupos de riesgo y esquemas separados. Es un itinerario de investigación definido por protocolo, no una receta universal para la recaída. Pregunte si un ensayo es adecuado antes de que el tratamiento adicional afecte a la elegibilidad y confirme con el centro si sigue abierto a participantes.

Después del tratamiento, el seguimiento tiene dos tareas: detectar una recidiva o un tumor nuevo cuando procede y proteger la salud a largo plazo. Merecen atención la presión arterial, las proteínas en la orina y la función renal, especialmente tras una cirugía bilateral o en un síndrome de predisposición. La frecuencia del diagnóstico por imagen debe ajustarse al riesgo y al protocolo del niño, y no a un calendario indefinido de exploraciones de alta intensidad.

La exposición a doxorrubicina puede requerir control cardiológico; la radioterapia abdominal o torácica y determinados fármacos de quimioterapia pueden afectar al crecimiento, a la fertilidad y al riesgo de cáncer posterior. Mantenga un resumen del tratamiento con los medicamentos acumulados y los campos de radiación para que la atención al superviviente pueda individualizarse. La escolarización, la actividad física y la recuperación emocional también forman parte del plan.