Carcinoma de células de Merkel

El carcinoma de células de Merkel (MCC) es un cáncer neuroendocrino agresivo de la piel. A menudo se presenta como un nódulo rojo, violeta o del color de la piel, indoloro y de crecimiento rápido. Es necesaria una biopsia: la apariencia por sí sola puede parecerse a un quiste, un linfoma, otro cáncer de piel o una metástasis.

Los anatomopatólogos combinan la apariencia de las células con tinciones inmunohistoquímicas como CK20 y marcadores neuroendocrinos, y utilizan otros marcadores y diagnóstico por imagen cuando es necesario para excluir otro tumor primario, incluido el cáncer de pulmón de células pequeñas. Ninguna tinción aislada debe considerarse infalible. Este diagnóstico no debe manejarse como un tumor neuroendocrino gastrointestinal de bajo grado.

El MCC puede surgir por vías biológicas relacionadas con el poliomavirus de células de Merkel o UV-inducidas. La enfermedad con virus negativo sigue siendo MCC. Las pruebas del virus tumoral, un análisis de anticuerpos en sangre y la tinción de PD-L1 responden a preguntas diferentes; un resultado negativo en una de ellas no excluye automáticamente la inmunoterapia.

Informe al equipo si tiene un trasplante de órgano, leucemia linfocítica crónica, VIH, una enfermedad autoinmunitaria o toma medicamentos inmunosupresores. Estos factores pueden afectar el riesgo de recaída, la seguridad del tratamiento y el seguimiento. Los cambios en la inmunosupresión requieren al especialista tratante correspondiente; suspender los medicamentos por cuenta propia puede ser peligroso.

El estudio inicial incluye toda la piel y las regiones de drenaje linfático, con diagnóstico por imagen para buscar enfermedad más allá de lo que se puede palpar. Se elige PET-TC o TC según la disponibilidad y la pregunta clínica; los síntomas neurológicos pueden justificar un estudio de imagen cerebral. Los ganglios sospechosos requieren un muestreo adecuado.

Cuando los ganglios no están afectados clínicamente, la biopsia del ganglio centinela suele planificarse junto con la cirugía local definitiva, porque puede encontrar diseminación microscópica que las exploraciones no detectan. Conviene hablarlo antes de que una escisión amplia o una reconstrucción altere el drenaje linfático. Un resultado negativo es tranquilizador, pero su fiabilidad puede reducirse por un drenaje complejo o por la inmunosupresión.

A veces el MCC se encuentra en un ganglio linfático sin un primario cutáneo identificable. Eso no significa automáticamente enfermedad metastásica a distancia; la localización ganglionar y un estudio completo determinan la estadificación y si es posible un tratamiento regional con intención curativa.

El MCC localizado se trata habitualmente con escisión y la consideración de radioterapia para mejorar el control local. El margen, la reconstrucción y el campo de radiación deben planificarse de forma conjunta, sobre todo cerca de un ojo, la nariz o una articulación. Si la cirugía no fuera adecuada, la radioterapia definitiva puede ser una alternativa en pacientes seleccionados.

La afectación microscópica del ganglio centinela y los ganglios voluminosos clínicamente afectados son situaciones distintas. La radioterapia ganglionar, la disección o una combinación se eligen según la carga tumoral, la extensión extraganglionar, el drenaje y la morbilidad. El riesgo de linfedema y la rehabilitación merecen hablarse antes del tratamiento.

Omitir la radioterapia posoperatoria es una decisión selectiva para enfermedad de muy bajo riesgo, no la pauta por defecto para cualquier tumor pequeño. Un estudio reciente de base de datos en enfermedad de bajo riesgo no encontró una asociación con la supervivencia global, pero un análisis observacional de supervivencia no puede establecer que la radioterapia no ofrezca beneficio en el control local a una persona concreta.

En STAMP, el pembrolizumab posoperatorio no mejoró de forma significativa el criterio de valoración amplio de supervivencia libre de recaída, aunque los resultados favorecieron menos recaídas a distancia. La actualización de 2026 comunicó resultados alentadores específicos del MCC y hallazgos exploratorios sobre la secuenciación de la radioterapia. Estos análisis no demuestran que todos los pacientes deban recibir tratamiento ni que cambiar el momento de la radioterapia por sí mismo produzca una mejor supervivencia.

La presentación de ADAM en 2026 estudió el avelumab posoperatorio en enfermedad con ganglios positivos, y la mayoría de los pacientes recibió también radioterapia. Se observaron menos recaídas de MCC, pero la comparación principal de supervivencia libre de recaída no fue estadísticamente significativa. Los resultados anteriores de nivolumab del ADMEC-O también sugirieron beneficio, con incertidumbre y toxicidad añadida. Son conversaciones importantes para los pacientes de mayor riesgo, considerando las guías locales y el acceso a ensayos clínicos.

La aprobación de un fármaco para enfermedad avanzada no equivale automáticamente a una aprobación en adyuvancia. La decisión debería explicar el beneficio absoluto esperado, los riesgos inmunitarios, la carga del tratamiento y lo que se sabe sobre la supervivencia a largo plazo. La quimioterapia citotóxica posoperatoria de rutina no está respaldada como sustituto.

En los pacientes adecuados cuya enfermedad no se puede curar con tratamiento local, el bloqueo de PD-1 o PD-L1 suele ser central en el tratamiento sistémico. Las indicaciones actuales del MCC en los Estados Unidos incluyen avelumab para enfermedad metastásica en adultos y en pacientes de 12 años o más, pembrolizumab para enfermedad localmente avanzada recidivante o metastásica en adultos y niños, y retifanlimab para adultos con enfermedad metastásica o localmente avanzada recidivante.

Ni una puntuación positiva de PD-L1 ni la positividad viral son requisitos previos para estas indicaciones de MCC en los Estados Unidos. El avelumab tiene precauciones por reacciones a la infusión; todos los fármacos inhibidores de puntos de control inmunitario requieren vigilancia de la toxicidad inmunitaria. Un trasplante de órgano o unos antecedentes autoinmunitarios graves pueden cambiar notablemente el equilibrio.

Las fichas técnicas de cada país son importantes. El Reino Unido aprobó retifanlimab en 2026 como primer tratamiento para adultos elegibles con enfermedad avanzada que se ha diseminado o ha reaparecido y no puede curarse con cirugía ni radioterapia. La aprobación reguladora no confirma por sí sola la financiación local, la disponibilidad del fármaco ni la idoneidad para un paciente concreto.

La reevaluación debería distinguir una localización aislada en crecimiento de una progresión generalizada, y revisar si el fármaco inicial se suspendió por toxicidad o por una verdadera resistencia. La biopsia o repetir el diagnóstico por imagen pueden ser apropiados cuando el cuadro clínico no está claro. La radioterapia o la cirugía local a veces pueden resolver un problema limitado mientras se reconsidera un plan de tratamiento más amplio.

Nivolumab más ipilimumab ha mostrado actividad en un pequeño estudio de fase 2, incluidos algunos pacientes tratados previamente con terapia anti-PD-1 o anti-PD-L1, pero la toxicidad inmunitaria grave fue considerable. Añadir radioterapia estereotáctica no mejoró el criterio de valoración de respuesta del estudio. Esto respalda una conversación con un especialista o sobre ensayos clínicos, y no una promesa de que la inmunoterapia doble, o añadir radioterapia, vaya a superar la resistencia.

La quimioterapia puede considerarse cuando el tratamiento inmunitario no es adecuado o después de otras opciones, a menudo con el objetivo de controlar los síntomas con rapidez. Las respuestas pueden ser de corta duración, por lo que conviene hablar conjuntamente de la toxicidad, la duración esperada del control y el acceso a ensayos clínicos.

Un estudio de fase 2 de 2026 con lenvatinib más pembrolizumab antes del tratamiento local comunicó respuestas completas anatomopatológicas en MCC resecables seleccionados. Fue un estudio pequeño y de un solo centro, con toxicidad significativa frecuente, incluida hipertensión; dos pacientes no llegaron a la cirugía prevista por progresión o por toxicidad.

Esta es una conversación respaldada por la investigación, no una instrucción para añadir un medicamento dirigido a la inmunoterapia de todos los pacientes. Si se propone un enfoque preoperatorio, aclare el protocolo, el momento de la cirugía, la vigilancia de la presión arterial y de la toxicidad, y el plan alternativo. La desaparición de un bulto cutáneo no justifica abandonar el tratamiento definitivo sin una reevaluación por parte de un especialista.

Una prueba de ctDNA informada por el tumor busca cambios en el ADN identificados en el cáncer de cada persona. Los estudios prospectivos muestran que un resultado positivo después del tratamiento puede identificar un mayor riesgo de recaída y puede preceder a una recaída visible. Puede ser relevante tanto en el MCC con virus positivo como en el MCC con virus negativo, pero requiere material tumoral adecuado y acceso a un análisis apropiado.

Un resultado negativo es tranquilizador para el periodo estudiado, no una garantía de por vida ni un motivo para ignorar los síntomas. Un resultado positivo debería motivar una evaluación coordinada; la evidencia de que un marcador predice una recaída no equivale a la prueba de que iniciar de inmediato un fármaco concreto mejore la supervivencia.

Los anticuerpos frente a las oncoproteínas del poliomavirus de Merkel son un marcador sanguíneo diferente. Son más útiles para la vigilancia seriada cuando son detectables cerca del momento del diagnóstico. La elevación de los niveles puede motivar una evaluación más estrecha. Los anticuerpos de rutina que muestran una exposición viral pasada no son la misma prueba, y un paciente sin anticuerpos medibles frente a las oncoproteínas necesita otra estrategia de vigilancia.

El seguimiento es más estrecho en los primeros años, cuando el riesgo de recaída es mayor, e incluye la piel tratada, otras zonas de la piel y los ganglios regionales. El equipo selecciona el diagnóstico por imagen y el uso de marcadores sanguíneos según el estadio, la salud inmunitaria y los resultados previos. La autoexploración de la piel y la protección solar siguen siendo útiles incluso después de terminar el tratamiento.

Comunique la aparición de un nuevo bulto o ganglio, dolor persistente sin explicación, tos o un cambio neurológico. Durante o después de la inmunoterapia, la diarrea significativa, la falta de aire, la ictericia o una debilidad intensa también requieren contactar sin demora con el equipo tratante, porque la toxicidad inmunitaria puede parecerse a otras enfermedades.

Lleve los resultados de anatomía patológica y de las tinciones inmunohistoquímicas, los detalles del ganglio centinela, las imágenes de las exploraciones, los registros de cirugía y radioterapia, el historial de fármacos y cualquier resultado inicial de anticuerpos o de ctDNA. Pregunte si la curación local sigue siendo realista, qué cambia el resultado ganglionar y qué recomendaciones corresponden al tratamiento estándar frente a una estrategia posoperatoria o preoperatoria en evolución.