Melanoma

El melanoma es un cáncer de las células que producen pigmento. La mayoría de los casos se inicia en la piel, pero el melanoma acral puede aparecer en las palmas, las plantas o el aparato ungueal, el melanoma mucoso en los tejidos que revisten las cavidades internas y el melanoma uveal en el ojo. Una lesión rosada o sin pigmento también puede ser un melanoma. Los cambios sospechosos requieren una valoración clínica y no un diagnóstico basado únicamente en una fotografía.

En el melanoma cutáneo sospechoso, la biopsia inicial debería permitir una evaluación fiable de la invasión y de la profundidad; cuando es posible, se prefiere una escisión de espesor completo. Las lesiones grandes o las localizaciones difíciles pueden requerir una biopsia parcial planificada. El melanoma uveal es distinto: la exploración oftalmológica especializada y el diagnóstico por imagen suelen establecer el diagnóstico, y la toma de tejido se reserva para los casos de incertidumbre o para las pruebas pronósticas.

En el melanoma cutáneo, los datos clave de la anatomía patológica incluyen el grosor de Breslow, la ulceración, los márgenes y la presencia o no de depósitos satélite. El estadio también tiene en cuenta los ganglios linfáticos regionales y la diseminación a distancia. Un estadio basado solo en la primera biopsia cutánea puede cambiar tras la evaluación del ganglio centinela u otras exploraciones.

El diagnóstico por imagen se elige según el riesgo y los síntomas, y no se solicita de forma idéntica en toda lesión inicial. En la enfermedad de mayor riesgo o avanzada, las imágenes corporales y la resonancia magnética (RM) cerebral pueden influir en la planificación del tratamiento. La determinación de BRAF V600 es relevante cuando el tratamiento dirigido es una opción realista; una prueba V600E-negativa aislada puede requerir un estudio más amplio. Otras pruebas se seleccionan según el subtipo y la pregunta clínica.

La escisión local amplia extirpa el sitio de la biopsia y un margen circundante apropiado. El margen depende de las características del tumor y de la anatomía. La biopsia del ganglio centinela busca diseminación microscópica en ganglios clínicamente normales; es un procedimiento de estadificación y no la misma operación que el vaciamiento de todos los ganglios regionales.

ESMO recomienda considerar la biopsia del ganglio centinela en tumores de 0.8–1.0 mm o en tumores ulcerados más finos, y en general la recomienda por encima de 1.0 mm cuando los ganglios son clínicamente negativos. El riesgo individual y las guías locales son importantes. Un ganglio centinela positivo no obliga automáticamente a completar el vaciamiento: la vigilancia con ecografía suele ser adecuada cuando es posible un seguimiento fiable.

Tras una cirugía completa de un melanoma en estadio IIB–IIC o en determinados casos de estadio III, el tratamiento adyuvante anti-PD-1 puede reducir el riesgo de recaída. La conversación debería incluir el riesgo de partida, el beneficio esperado y la posibilidad de efectos inmunitarios graves o permanentes. En el estadio IIB–IIC, el beneficio en la supervivencia libre de recaída no debe presentarse como un beneficio consolidado y maduro en la supervivencia global.

En la enfermedad resecable con afectación ganglionar clínicamente evidente, la inmunoterapia neoadyuvante puede mejorar el itinerario de tratamiento. NADINA mostró mejor supervivencia libre de eventos con ipilimumab más nivolumab antes de la cirugía y un tratamiento postoperatorio adaptado a la respuesta, en comparación con la cirugía seguida de nivolumab. S1801 respalda una estrategia perioperatoria con pembrolizumab en su población elegible. Estos hallazgos no son motivo para administrar fármacos antes de la cirugía a todo melanoma primario pequeño.

Los equipos quirúrgico y médico deberían acordar la secuencia antes de iniciar el tratamiento, incluido el modo en que la respuesta anatomopatológica influirá en el tratamiento posterior. El respaldo de las guías clínicas, la ficha técnica de los fármacos y el reembolso son cuestiones distintas. En la enfermedad BRAF-mutada puede considerarse también una combinación adyuvante de BRAF–MEK, prestando atención a la variante exacta en lugar de tratar todo cambio en BRAF como equivalente.

Las opciones sistémicas incluyen el tratamiento anti-PD-1, nivolumab con ipilimumab y nivolumab con relatlimab cuando es apropiado y está disponible. El tratamiento combinado puede mejorar el control de la enfermedad en situaciones seleccionadas, pero tiene sus propios compromisos de toxicidad. La elección tiene en cuenta la velocidad de progresión, la carga de enfermedad, el tratamiento previo, las enfermedades autoinmunitarias y las prioridades del paciente.

Una alteración BRAF V600 puede hacer que la inhibición combinada de BRAF–MEK sea una opción. En DREAMseq, comenzar con nivolumab–ipilimumab produjo mejor supervivencia que comenzar con dabrafenib–trametinib en la población estudiada, en buen estado general y sin tratamiento previo. La enfermedad de progresión rápida, las contraindicaciones y las circunstancias individuales siguen siendo importantes; una mutación por sí sola no determina que el tratamiento dirigido deba ir primero.

Las metástasis cerebrales requieren un plan coordinado de control local y sistémico. El tamaño, los síntomas, el riesgo de sangrado, la necesidad de corticoides y la enfermedad fuera del cerebro influyen en el uso de la cirugía, la radioterapia estereotáctica y los medicamentos. Las convulsiones nuevas, la debilidad o los síntomas neurológicos graves requieren una evaluación médica inmediata.

Nivolumab–ipilimumab ha demostrado actividad intracraneal en determinados pacientes con metástasis cerebrales no tratadas y asintomáticas. No debe suponerse que esa evidencia predice el mismo resultado en un paciente que necesita corticoides a dosis altas o descompresión urgente. Si solo progresa una localización o unas pocas mientras el resto permanece controlado, el equipo puede valorar un tratamiento local en lugar de abandonar automáticamente todas las opciones sistémicas eficaces.

En Estados Unidos, lifileucel (Amtagvi) cuenta con una aprobación acelerada para adultos con melanoma no resecable o metastásico previamente tratado con anti-PD-1 y, en la enfermedad BRAF V600-positiva, con un inhibidor de BRAF con o sin un inhibidor de MEK. Utiliza los linfocitos infiltrantes de tumor (TIL) del propio paciente, expandidos a partir del tejido tumoral extirpado. No es una terapia CAR-T y no consiste simplemente en una extracción de sangre y una infusión de rutina.

El ciclo de tratamiento incluye la obtención de tejido tumoral, la fabricación, un tratamiento de depleción linfocitaria y el apoyo posterior con IL-2. Requiere un centro con experiencia en pacientes ingresados, porque pueden producirse una supresión grave de las cifras sanguíneas, infección, deterioro de órganos y muerte relacionada con el tratamiento. El ritmo de la enfermedad y el estado general durante el periodo de fabricación forman parte de la elegibilidad.

Tudriqev (vusolimogene oderparepvec-wtpg) es un tratamiento vírico oncolítico distinto, aprobado en Estados Unidos en combinación con nivolumab para adultos con melanoma cutáneo avanzado no resecable que progresa tras una pauta PD-1-basada. Se inyecta en tumores aptos, no en una vena. Su aprobación acelerada se basa en la respuesta y en la duración de la respuesta, y todavía se exige confirmar el beneficio.

El tratamiento vírico requiere valorar qué lesiones son inyectables y tomar precauciones frente a la infección por herpes, las complicaciones de la inyección y la exposición de los contactos cercanos. Ninguna de las dos opciones debe presentarse como un tratamiento de rescate universal, y la aprobación en Estados Unidos no determina su aprobación ni su disponibilidad en todos los países.

El melanoma acral afecta las palmas, las plantas o el aparato ungueal; el melanoma mucoso puede aparecer en la cabeza y el cuello, en la región anorrectal o en el tracto genital. Su biología y sus patrones de mutación difieren del melanoma cutáneo común, relacionado con el sol. La revisión anatomopatológica especializada y la planificación quirúrgica específica de la localización son importantes, sobre todo cuando la extirpación puede afectar la marcha, la continencia u otra función.

La inmunoterapia puede seguir utilizándose, pero las expectativas de respuesta deben provenir del subtipo correspondiente. Las pruebas moleculares pueden identificar alteraciones en BRAF o determinadas alteraciones accionables en KIT; la tinción de la proteína KIT o la amplificación por sí solas no equivalen a una mutación activadora sensible. La evidencia sobre muchas combinaciones en subtipos poco frecuentes sigue siendo limitada, lo que hace de un ensayo clínico adecuado una opción significativa.

El melanoma uveal localizado puede tratarse con braquiterapia de placa, radioterapia con protones o cirugía, según el tamaño, la localización y el potencial visual. Su biología molecular difiere de la del melanoma cutáneo, y la vigilancia suele prestar especial atención al hígado. Un resultado pronóstico molecular estima el riesgo; por sí solo no establece la existencia de un fármaco adyuvante eficaz.

En la enfermedad no resecable o metastásica, tebentafusp es una opción importante para los adultos HLA-A*02:01-positivos elegibles. Esto requiere pruebas de HLA, y no solo un panel tumoral general, y el tratamiento incluye la vigilancia del síndrome de liberación de citocinas y de otras reacciones. No debe suponerse que los resultados de la inmunoterapia del melanoma cutáneo se aplican sin cambios a la enfermedad uveal.

En casos seleccionados con predominio hepático también puede valorarse un tratamiento dirigido al hígado. La indicación del Hepzato Kit en EE. UU. tiene límites concretos: metástasis hepáticas no resecables que afectan a menos de la mitad del hígado, y ausencia de enfermedad extrahepática o solo localizaciones extrahepáticas tratables especificadas. Requiere un procedimiento especializado con riesgos de sangrado, lesión hepática y supresión medular grave, y no es un sustituto ordinario de la quimioterapia intravenosa.

El tratamiento inmunitario puede inflamar el intestino, los pulmones, el hígado, las glándulas endocrinas u otros órganos, incluso después de finalizar el tratamiento. La diarrea persistente, la falta de aire, la debilidad marcada, la cefalea intensa u otros síntomas nuevos deben comunicarse sin demora. Algunos problemas hormonales requieren tratamiento sustitutivo a largo plazo. Mantenga disponible un registro del tratamiento cuando acuda a otro profesional sanitario.

El seguimiento se adapta al estadio, al riesgo de recaída y al tratamiento recibido. Incluye la exploración de la piel y de los ganglios linfáticos pertinentes, con pruebas de imagen cuando están indicadas. Revise si aparecen lesiones nuevas o cambiantes, incluidas las uñas y las plantas de los pies, y utilice protección solar. El seguimiento también ayuda en la recuperación de la cirugía, la hinchazón, la ansiedad y los efectos prácticos de los tratamientos repetidos.

Traiga el informe original de anatomía patológica y las laminillas, los detalles del tumor primario, los resultados de la cirugía del ganglio centinela o ganglionar, los resultados de BRAF y de otras pruebas moleculares, las imágenes corporales y cerebrales actuales y una cronología del tratamiento que muestre la mejor respuesta y por qué se interrumpió cada tratamiento. Incluya las enfermedades autoinmunitarias, el trasplante de órganos, el uso de corticoides y la toxicidad inmunitaria grave previa.

Pregunte si el objetivo inmediato es la curación, la prevención de la recaída, el alivio rápido de los síntomas o un control más prolongado; si el tratamiento debe preceder a la cirugía; y qué sigue siendo posible si esta opción fracasa. En el tratamiento celular o vírico, confirme los criterios exactos de elegibilidad, el tiempo de preparación, los requisitos del centro y la disponibilidad local antes de hacer planes de viaje.