Carcinoma basocelular

El carcinoma basocelular (BCC) es un cáncer de piel que suele crecer de forma local y rara vez se disemina a órganos distantes. Puede aparecer como un bulto brillante, una placa escamosa, una úlcera persistente o una zona similar a una cicatriz. La pigmentación marrón o negra es frecuente en algunas poblaciones y no convierte por sí sola una lesión en melanoma ni establece su riesgo.

La biopsia confirma el diagnóstico y ayuda a distinguir los patrones de crecimiento superficial, nodular y más infiltrativo, como el BCC morfeiforme o micronodular. Una biopsia pequeña puede tomar muestra solo de una parte de un tumor mixto. Los rasgos basoescamosos o un resultado anatomopatológico inesperado pueden requerir la revisión de un especialista, porque las suposiciones habituales de bajo riesgo para el BCC pueden no aplicarse.

La evaluación del riesgo considera conjuntamente la localización y el tamaño, si los bordes están bien definidos, el patrón histológico, la afectación nerviosa y si la lesión ha recidivado. Alrededor del ojo, la nariz, la oreja u otras zonas funcionalmente sensibles, obtener márgenes libres preservando el tejido puede ser difícil incluso para un tumor relativamente pequeño.

La mayoría de los BCC localizados habituales no requieren pruebas de imagen de estadificación de todo el cuerpo ni una biopsia del ganglio centinela. La fijación profunda, los síntomas neurológicos, la sospecha de invasión ósea u orbitaria o los hallazgos metastásicos poco habituales pueden justificar una prueba de imagen dirigida y la revisión por un especialista. “Localmente avanzado” es un juicio multidisciplinario sobre la viabilidad de un tratamiento curativo, no un sinónimo de cualquier lesión cutánea grande.

La cirugía es el tratamiento principal de la mayoría de los BCC. La escisión estándar extirpa la lesión y un margen circundante planificado para el estudio anatomopatológico. La técnica de Mohs u otra técnica con control microscópico revisa los márgenes de forma sistemática y conserva el tejido no afectado, lo que es especialmente valioso en tumores de alto riesgo, recidivados o en localizaciones críticas.

Un margen justo y un margen positivo son hallazgos distintos. Cuando queda tumor en el borde, a menudo se plantea una nueva escisión, con una decisión condicionada por la localización exacta, el subtipo, la reconstrucción y el estado de salud del paciente. Antes de una reparación compleja, hable de cómo se confirmará la extirpación completa y del efecto esperado sobre la función del párpado, la nariz o la oreja.

Determinados BCC superficiales de bajo riesgo pueden tratarse con medicamentos tópicos como imiquimod o fluorouracilo, con terapia fotodinámica u otros abordajes locales. Estas opciones dependen de la profundidad, la localización y la fiabilidad del seguimiento. No ofrecen la misma evaluación completa de los márgenes que la cirugía y no deben considerarse adecuadas para una lesión infiltrativa, recidivada o profunda.

La radioterapia puede ser una alternativa cuando la cirugía no es adecuada o el paciente la rechaza tras comentarlo, y puede tener un papel cuando la enfermedad residual no puede reextirparse de forma razonable. Importan el número de visitas, los cambios en la piel, la cicatrización y los efectos tisulares a más largo plazo. En una persona frágil, la carga del tratamiento y el comportamiento esperado de la lesión deben sopesarse de forma explícita, en lugar de suponer que siempre es mejor un tratamiento agresivo o ningún tratamiento.

Muchos BCC dependen de una señalización anómala de la vía Hedgehog. Vismodegib y sonidegib inhiben esta vía y pueden reducir la enfermedad avanzada cuando el tratamiento local habitual no es apropiado. La elegibilidad estándar no exige que todos los pacientes se sometan primero a un panel de secuenciación tumoral.

Las fichas técnicas de los fármacos no son idénticas. En EE. UU., vismodegib incluye el BCC metastásico y un contexto definido de enfermedad localmente avanzada; sonidegib está indicado para el BCC localmente avanzado con limitaciones especificadas de tratamiento previo o de tratamiento local. No suponga que una indicación para enfermedad localmente avanzada cubre automáticamente la enfermedad metastásica en todos los países.

Los calambres musculares, los cambios en el gusto, la pérdida de cabello y la pérdida de peso pueden dificultar un tratamiento prolongado. El equipo puede ajustar las interrupciones del tratamiento y los cuidados de soporte; la resistencia también requiere una reevaluación. Con sonidegib hay que prestar atención a las enzimas musculares, la función renal y las interacciones farmacológicas. Ambos fármacos conllevan riesgos embriofetales graves, con precauciones de anticoncepción y de donación específicas de cada fármaco que se prolongan después del tratamiento.

Cemiplimab es una opción de inmunoterapia anti-PD-1 para el BCC avanzado tras un inhibidor de Hedgehog, o cuando un inhibidor de Hedgehog no es apropiado según la indicación aplicable. Esta secuencia es distinta de la del carcinoma cutáneo de células escamosas avanzado, donde la terapia con inhibidores de puntos de control suele tener un papel en primera línea.

Estudios de un solo brazo encontraron respuestas tanto en el BCC localmente avanzado como en el metastásico previamente tratados con un inhibidor de Hedgehog. Una respuesta puede mantenerse, pero no está garantizada y no equivale a curación. Las tasas de respuesta de distintos ensayos no pueden establecer que la inmunoterapia sea superior a la terapia dirigida en todos los pacientes.

La indicación en BCC no depende de una puntuación PD-L1 positiva. La idoneidad sigue requiriendo evaluar las enfermedades autoinmunes, el trasplante de órganos, la toxicidad previa y el estado general de salud. La inflamación inmunitaria puede afectar a los pulmones, el intestino, el hígado, los órganos endocrinos u otros tejidos; comunicar precozmente los síntomas nuevos forma parte del tratamiento.

En determinados tumores faciales difíciles o que amenazan la función, el equipo puede usar vismodegib antes de un procedimiento curativo planificado. El estudio de fase 2 VISMONEO demostró que para algunos pacientes podía ser posible una operación menos extensa. La recidiva durante el seguimiento significa que una reducción visible no puede tomarse como prueba de que todo el cáncer ha desaparecido.

La política actualizada de 2026 del NHS England establece una vía definida de vismodegib neoadyuvante para adultos elegibles que son o pueden ser aptos para un tratamiento curativo y que se enfrentan a consecuencias funcionales o estéticas importantes. Se trata de una política regional de financiación con criterios específicos, no de una aprobación mundial para el tratamiento habitual antes de cualquier operación de BCC.

Antes de empezar, acuerde el criterio de valoración, el momento de la reevaluación, el plan de cirugía o radiación y qué hacer si la respuesta se detiene. Las nuevas combinaciones y la inmunoterapia preoperatoria siguen siendo ámbitos de protocolos especializados o ensayos clínicos, y no un sustituto automático de los cuidados locales establecidos.

Varios BCC no significan necesariamente que un tumor se haya diseminado. Los tumores independientes repetidos pueden aparecer en piel dañada por el sol. Numerosas lesiones a edad temprana, quistes mandibulares, hallazgos físicos característicos o antecedentes familiares relevantes pueden hacer sospechar un síndrome de Gorlin u otra predisposición hereditaria.

El asesoramiento genético puede incluir el estudio de PTCH1 y SUFU. El resultado puede influir en la vigilancia del paciente y de sus familiares, y no debe confundirse con una mutación adquirida hallada solo en un tumor. En el síndrome de Gorlin se evita la radioterapia cuando existen alternativas adecuadas, porque el campo tratado puede desarrollar más BCC, en especial tras la exposición en la infancia.

El seguimiento busca recidivas en la zona tratada y nuevos cánceres de piel en otras localizaciones. La enfermedad de bajo riesgo completamente tratada y los BCC múltiples o avanzados necesitan calendarios diferentes. Continúe con la protección solar y las autoexploraciones, y comunique una nueva úlcera, sangrado, un cambio en la cicatriz, adormecimiento o un bulto que crece, en lugar de esperar a la siguiente cita programada.

Traiga el informe anatomopatológico completo, fotografías de la localización, los detalles de escisiones y reconstrucciones anteriores, los registros de radiación y el historial de tratamientos sistémicos. Para una lesión difícil, pregunte si sigue siendo factible una cirugía con márgenes libres, qué función está en riesgo, por qué se prefiere una alternativa y si un equipo especializado en cáncer de piel ha revisado la secuencia.