Cáncer de pulmón de células pequeñas

El cáncer de pulmón de células pequeñas es un carcinoma neuroendocrino de alto grado que a menudo crece y se disemina con rapidez. Al principio puede responder bien al tratamiento, pero la recidiva es frecuente. Su vía de tratamiento difiere de la del cáncer de pulmón de células no pequeñas, por lo que un diagnóstico histológico preciso es esencial. El tabaquismo se asocia con fuerza a la enfermedad, pero la atención debe centrarse en las necesidades actuales de la persona y no en culparla.

La tos, la falta de aire, las molestias torácicas, la fatiga y la pérdida de peso son motivos frecuentes de valoración. Algunos pacientes desarrollan efectos paraneoplásicos hormonales o neurológicos, incluido el sodio bajo. Una nueva confusión, convulsiones, falta de aire grave, sangrado importante o una hinchazón marcada de la cara y el cuello requieren atención urgente.

La biopsia se evalúa para valorar el aspecto celular característico, y la inmunohistoquímica ayuda a confirmar el diagnóstico y a distinguir otros tumores. El cáncer de células pequeñas puede aparecer de forma aislada, junto con un componente de células no pequeñas, o surgir por transformación de un cáncer previamente tratado. Revisar la anatomía patológica y el historial de tratamiento anteriores es especialmente importante cuando cambia el diagnóstico.

Las pruebas de imagen de tórax y abdomen y la evaluación cerebral establecen la extensión. La tomografía por emisión de positrones con tomografía computarizada (PET-TC) o un muestreo adicional pueden ayudar cuando un hallazgo cambiaría la elección entre el tratamiento en estadio limitado y en estadio extenso. El hemograma, el sodio, la función renal y hepática y el nivel de actividad ayudan a planificar el tratamiento de forma segura. Un índice de proliferación muy alto apoya el cuadro clínico, pero no es un diagnóstico por sí solo.

La descripción de estadio limitado no equivale simplemente a “un tumor pequeño”, y el estadio extenso no significa que el tratamiento no pueda ayudar. La estadificación TNM también registra el tumor, los ganglios linfáticos y la diseminación a distancia; la estadificación pulmonar actual utiliza el marco de la novena edición/versión 9. Pida al equipo que explique tanto los hallazgos anatómicos como su consecuencia práctica para el tratamiento.

En los pacientes que lo toleran, la quimioterapia con platino y etopósido junto con radioterapia torácica es un abordaje central, a menudo administrado de forma concurrente. La coordinación entre el momento de la radioterapia y la quimioterapia es importante. La cirugía solo tiene un papel en un grupo pequeño de enfermedad inicial cuidadosamente estadificada; no debe darse por supuesta una vía rutinaria de cirugía primero a partir de la experiencia con CPCNP.

Después de la quimiorradioterapia

Durvalumab tiene una indicación en los EE. UU. para adultos con CPCP en estadio limitado cuya enfermedad no ha progresado tras quimioterapia con platino y radioterapia concurrentes. La elegibilidad incluye la valoración de la recuperación, la inflamación pulmonar y otros riesgos del tratamiento inmunitario. La ausencia de progresión no significa que no deba plantearse un tratamiento adicional.

El tratamiento inicial suele combinar quimioterapia con platino y etopósido con un inhibidor de PD-L1 adecuado, como atezolizumab o durvalumab, cuando es apropiado. La continuación del tratamiento después de los ciclos iniciales depende de la pauta elegida, la respuesta y la tolerancia. La inmunoterapia no es adecuada para todas las personas, incluidas algunas con riesgos importantes relacionados con la inmunidad.

La radioterapia puede ayudar a pacientes seleccionados con enfermedad torácica residual o con lesiones dolorosas y amenazantes. La decisión es independiente de si el tratamiento sistémico está funcionando en conjunto. Los objetivos del tratamiento incluyen prolongar la supervivencia, aliviar los síntomas y preservar la función diaria, con una reevaluación periódica del beneficio y de la carga.

El cáncer de pulmón de células pequeñas conlleva un riesgo importante de diseminación cerebral. Una resonancia magnética cerebral puede identificar metástasis ya presentes incluso sin síntomas. Tratar metástasis cerebrales establecidas es distinto de la irradiación craneal profiláctica (PCI), que pretende reducir futuras recidivas cerebrales en pacientes seleccionados sin enfermedad cerebral conocida.

El equilibrio entre la PCI y la vigilancia con RM depende del estadio de la enfermedad, la respuesta, la edad, la cognición, otros problemas de salud y la capacidad de acudir a un seguimiento fiable. Hable del beneficio esperado, de los riesgos para la memoria y el pensamiento y de cuál sería el calendario de RM si se elige la vigilancia. La vigilancia significa un plan estructurado, no ignorar el cerebro hasta que aparezcan los síntomas.

Registre cuándo se produjo la recaída en relación con el tratamiento con platino y cuánto beneficio aportó la primera pauta. Un intervalo más largo sin tratamiento puede hacer razonable reintroducir el platino en pacientes seleccionados, mientras que una progresión temprana suele exigir un enfoque diferente. El estado físico, los efectos secundarios residuales, la enfermedad cerebral y las prioridades de la persona importan tanto como el intervalo.

Reclutamiento de células T dirigido a DLL3

Tarlatamab es un activador de células T CD3 dirigido a DLL3 con una indicación vigente en los EE. UU. para adultos con CPCP en estadio extenso que progresa durante o después de la quimioterapia con platino. Cuenta con la aprobación tradicional de la FDA, en lugar de seguir siendo únicamente un abordaje experimental. El tratamiento requiere una pauta de dosis escalonada y una observación específica, porque el síndrome de liberación de citocinas y la toxicidad neurológica, incluido el ICANS, pueden ser graves. El acceso debe comprobarse en el país donde se trata.

Otros medicamentos y ensayos clínicos pueden ser apropiados según el tratamiento previo y la autorización local. Una respuesta al tratamiento en un estudio inicial no demuestra que una nueva combinación mejore la supervivencia. Pregunte qué evidencia se aplica a su situación exacta de recaída y si un ensayo permite su tratamiento inmunitario previo o su tratamiento previo dirigido a DLL3.

Las alteraciones de TP53 y RB1 son hallazgos biológicos frecuentes, pero no equivalen a una diana farmacológica utilizable de forma rutinaria. Se están estudiando clasificaciones de investigación basadas en programas transcripcionales, incluidas ASCL1 y NEUROD1. No deberían presentarse como un sustituto universal de la anatomía patológica, la extensión de la enfermedad y la vía clínica establecida.

La evaluación molecular puede seguir siendo útil en casos seleccionados poco habituales, mixtos o transformados y para la selección de ensayos. Su valor debería vincularse a una decisión concreta, en lugar de suponer que el modelo de pruebas moleculares y tratamiento dirigido del CPCNP se aplica sin cambios al CPCP.

• Pida un plan claro para la fiebre, los síntomas de infección, el sangrado, la deshidratación y el empeoramiento de la falta de aire durante el tratamiento.
• Con los tratamientos inmunitarios, los síntomas nuevos pulmonares, intestinales, cutáneos, endocrinos o neurológicos pueden necesitar valoración incluso después de haber suspendido el tratamiento.
• Con un activador de células T, confirme las medidas de observación, los contactos de emergencia y los requisitos de acompañante antes de viajar.
• La nutrición, la rehabilitación, el apoyo emocional y los cuidados paliativos pueden acompañar al tratamiento anticanceroso desde una fase temprana.

El seguimiento debe incluir un plan de pruebas de imagen corporales y de evaluación cerebral, la revisión de síntomas y el manejo de los efectos duraderos del tratamiento. Una buena respuesta inicial es valiosa, pero es necesario seguir monitorizando. El pronóstico es individual; una mediana publicada no es una predicción del tiempo que le queda a una persona.

• La anatomía patológica y cualquier diagnóstico previo de células no pequeñas, incluida la disponibilidad de tejido para revisión.
• Pruebas de imagen basales y recientes, en particular la resonancia magnética cerebral y los registros de radioterapia torácica.
• Las fechas exactas de la quimioterapia y del tratamiento inmunitario, la respuesta y la fecha en que se identificó la progresión.
• Los recuentos sanguíneos recientes, el sodio y la función orgánica, los medicamentos actuales y los efectos secundarios importantes.
• Preguntas sobre el objetivo del tratamiento, el beneficio esperado, el manejo cerebral y las necesidades prácticas de seguimiento.