هجوع تام ثانٍ بعد نكس الورم النقوي

بدأت الكتلة في بطن Lucy تتقلص. ولفترة قصيرة، بدا أن أحدث علاج كان فعّالاً.

بعد دورتين من العلاج الإنقاذي، بلغ الورم النقوي لديها الاستجابة الجزئية. وبعد نحو أسبوع، بدأت واسمات الدم ترتفع من جديد. ولم تكن قد استعادت عافيتها من العلاج بعد حتى عادت إلى غرفة الاستشارة لمناقشة الخطوة التالية.

وفي هذه المرة، لم تبدأ بسؤال عن موعد بدء الدورة التالية.

«هل هناك خيار آخر؟»

كان عمر Lucy 61 عاماً عندما شُخّصت بالورم النقوي المتعدد في يوليو 2020. وكانت تشعر بألم في صدرها وظهرها وأضلاعها، إضافة إلى التعب وفقدان الوزن وفقر الدم.

في تقاعدها، كانت تحب تنظيم أيامها بنفسها: قضاء المشاوير، ولقاء الأصدقاء، وفعل الأشياء من دون أن تطلب المساعدة من عائلتها. ومع مرضها، صار الخروج من المنزل يحتاج إلى تفكير أكبر. وصارت المهام التي كانت تنجزها دفعة واحدة موزّعة على أوقات.

وكان يصعب عليها تفسير هذا التغيّر. وإذا سألها أحد، كانت تقول إنها متعبة قليلاً. أما وصف مقدار الجهد الذي يتطلبه يوم عادي فكان أصعب.

عرّفها التشخيص بمرض كانت تعرف عنه القليل. يبدأ الورم النقوي في الخلايا البلازمية في نخاع العظم. وتساعد هذه الخلايا الجسم عادة على مقاومة العدوى؛ وعندما تصبح سرطانية، يمكن أن تُلحق الضرر بالعظام وتعرقل إنتاج خلايا الدم السليمة. وكان مرضها متقدماً، وكشف الاختبار الجيني عدة تشوهات عالية الخطورة.

ناقش الأطباء زرعاً ذاتياً للخلايا الجذعية، يستخدم خلاياها الجذعية المكوّنة للدم. فرفضت.

أرادت العلاج، لكن كان لديها مخاوف بشأن ما ستشمله العملية، ومقدار ما يمكن أن يتحمله جسدها، وكيف قد تسير فترة التعافي. ولم يكن إخبارها بأن تواصل من أجل أن تتحسن يجيب عن هذه الأسئلة. أرادت أن تفهم الخيارات وأن يكون لها رأي في القرار.

وتلقّت bortezomib وdoxorubicin وdexamethasone. وبعد ست دورات، بلغ مرضها الهجوع التام.

وبينما كان الطبيب يستعرض الخطوات التالية، وجدت نفسها تفكر في أمور كانت قد أجّلتها بسبب الألم والإرهاق. وعندما اقترحت صديقة أن يلتقيا، صارت قادرة على التفكير فيما إذا كانت ترغب في الذهاب قبل أن تفكر في العلاج.

وتلا ذلك أربع دورات من العلاج التوطيدي، ثم العلاج المُداوم. وقد ثبت أن بعض الأدوية صعبة التحمّل عليها، فعدّل الأطباء النظام العلاجي.

وصارت أفضل في وصف ما تشعر به. وقبل أي موعد، كانت تفكر في ما كان الأصعب: أي الأعراض كانت تعيق الأكل أو النوم، وأيها كان يجعل الخروج من المنزل صعباً. وكانت في السابق تخشى أن تبدو الإفاضة في الشرح كالشكوى. أما الآن فقد فهمت لماذا يحتاج الأطباء إلى سماع ذلك.

وفي مايو 2023، تغيّرت نتائج الاختبارات.

أصبح البروتين M-protein المرتبط بورمها النقوي قابلاً للكشف مرة أخرى، وواصلت واسمات أخرى لنشاط المرض الارتفاع. ثم لاحظت كتلة في أسفل بطنها الأيمن. وأظهر التصوير الطبي كتلة في الجانب الأيمن من حوضها، بطول يقارب 13 سنتيمتراً في أطول نقطة فيها.

وحتى ذلك الحين، كان معظم ما تفهمه عن الورم النقوي مستمداً من تحاليل الدم وفحوص نخاع العظم وألم العظام. أما الكتلة البطنية فكانت شيئاً تستطيع أن تلمسه. وأحياناً كانت تجد نفسها تضع يدها عليها ثم تسحبها، وهي تعلم أنها لا تستطيع أن تحكم على ما يجري بمجرد لمسها.

وأظهرت الخزعة سمات أرومية بلازمية ونمواً سريعاً جداً للخلايا. وكان المرض قد شكّل ورماً خارج نخاع العظم، وصار يتصرف بعدوانية.

وفي الوقت نفسه، كانت نسبة الخلايا البلازمية في نخاعها منخفضة نسبياً. وقد أربكها ذلك. وكان على الأطباء أن يأخذوا نتائج التصوير ونتائج الأنسجة معاً؛ فنتيجة النخاع وحدها لم تعكس مدى هذا النكس.

وقد وُصفت لها تركيبة جديدة من الأدوية بجرعات مخفّضة بسبب قدرتها على التحمّل. ومع ذلك، أُصيبت بقلة عدلات شديدة، وهي نقص في خلايا الدم البيضاء المكافحة للعدوى، مع حمى.

وقد صعب عليها أن يقول لها الناس «تحمّلي». وكانت تعرف أن نيتهم طيبة. وكانت مستعدة للمواصلة، لكنها أرادت أن تعرف ما إذا كان ما تتحمله قد يمنحها أكثر من استجابة قصيرة الأمد.

وبعد دورتين، صغرت الكتلة واستوفى المرض معايير الاستجابة الجزئية. وبعد نحو أسبوع، ارتفعت الواسمات مرة أخرى.

وصار على الفريق الآن أن يتعامل مع مرض سريع التطور، وفائدة قصيرة الأمد من العلاج، وضعف قدرتها على تحمّل مزيد من العلاج الكيميائي. وظلت غير راغبة في الخضوع لزرع ذاتي للخلايا الجذعية.

وقد أتاح اختبار آخر طريقاً محتملاً للمضي قدماً. فقد أظهرت خلايا نخاعها تعبيراً كبيراً عن BCMA، وهو بروتين يمكن أن تستهدفه خلايا CAR-T.

وشرح الأطباء عملية تبدأ بجمع الخلايا التائية من دمها. وستُعدَّل هذه الخلايا في المختبر حتى تتمكن من التعرّف على الهدف، ثم تُعاد إلى جسمها لمهاجمة السرطان.

وقد فهمت أن العلاج سيستخدم خلاياها المناعية هي. ولم يكن ذلك كافياً ليجعل القرار بسيطاً. فقد نجحت العلاجات السابقة قبل أن يعود المرض. وأرادت أن تعرف ما سيحدث أثناء تحضير الخلايا، وما الذي سيراقبه الفريق بعد التسريب، وكيف ستُدار المضاعفات.

وبعد مناقشة مخاطر مرضها، والبدائل المحدودة، والفوائد المحتملة والآثار الجانبية لعلاج CAR-T، قررت المضيّ قدماً.

وجُمعت خلاياها التائية في نوفمبر 2023. وبينما كانت تُحضَّر، تلقّت خمس جلسات من العلاج الإشعاعي على الكتلة البطنية المتبقية في إطار العلاج الجسري قبل علاج CAR-T.

ولم يتغير حجم الكتلة بشكل ملحوظ.

وكانت تأمل أن تراها تتقلص قبل التسريب، فخابت آمالها. فالورم لا يزال موجوداً في الوقت الحالي، وما زالت المرحلة التالية من العلاج أمامها.

وتلقّت ثلاثة أيام من العلاج الكيميائي التحضيري. وفي 9 يناير 2024، أُعطيت خلايا CAR-T المعدّلة عن طريق التسريب.

وبعد ذلك، أُصيبت بمتلازمة إطلاق السيتوكين من الدرجة 2، وهي تفاعل التهابي مرتبط بعلاج CAR-T. واستمرت نحو خمسة أيام وعُولجت بـ tocilizumab وتدابير أخرى. كما انخفض تعداد العدلات والصفائح الدموية لديها.

ولم تُصب بمتلازمة السمية العصبية المرتبطة بها. وقد تعافت انخفاضات تعداد الدم لديها خلال نحو ثلاثة أشهر.

وفي أول تقييم رسمي، بعد شهر واحد من التسريب، كانت الكتلة قد تقلّصت بما يكفي لتحقيق الاستجابة الجزئية.

فرحت Lucy، لكنها كانت حذرة. فقد تذكرت كيف أعقب التحسّن الأخير ارتفاع في الواسمات بسرعة. وأرادت أن ترى ما سيُظهره الفحص التصويري التالي قبل أن تشارك الخبر على نطاق واسع.

وبعد ثلاثة أشهر، أظهر PET/CT وتقييمات أخرى هجوعاً تاماً.

وكانت قد سمعت تلك الكلمات من قبل مرة واحدة. وفي هذه المرة، عرفت قيمتها وحدودها معاً. فسألت أولاً عن الأدوية ومواعيد المتابعة والتغيّرات التي ينبغي أن تُبلغ عنها. وبعد أن انتهى الطبيب، سمحت لنفسها أن تستمتع بالنتيجة.

ولأن مرضها كان عالي الخطورة، بدأ الفريق العلاج المُداوم بـ pomalidomide بعد نحو ثلاثة أشهر من التسريب، أملاً في إطالة مدة الهجوع.

وبعد نحو 15 شهراً من علاج CAR-T، بقيت في هجوع تام صارم، وهو استجابة عميقة بشكل خاص. وجاء اختبار المرض المتبقي الأدنى سلبياً: فلم يُعثر على أي آثار دقيقة للمرض ضمن حساسية الاختبار.

كان هجوعاً مستداماً، لا دليلاً على الشفاء. لكن بعد الورم البطني سريع النمو والاستجابة القصيرة للعلاج الإنقاذي، صار لديها وقت لتفكر فيما هو أبعد من العلاج التالي.

وبدأت ترد على الدعوات بشكل مختلف. فحيث كانت تقول سابقاً «ربما في وقت آخر»، صارت تسأل عن الوقت والمكان، ثم تتحقق من مواعيدها الطبية. وإذا لم تكن قادرة على الذهاب، صار بوسعها أن تقول ذلك.

وفي أحد الأيام، ذكرت صديقة مكاناً يمكن أن يتنزها فيه معاً بمشي هادئ.

فسألت Lucy عن مدى بعده وما إذا كانت هناك أماكن للجلوس على الطريق. وقالت إنه بمجرد أن ترتّب موعد متابعتها التالي، يمكنهما أن يتفقا على تاريخ.