الورم الأرومي النخاعي

هذا ورم أرومي خبيث، يصيب الأطفال في أغلب الحالات لكنه يحدث لدى البالغين أيضاً. وقد تشمل الأعراض صداعاً متفاقماً، وقيئاً، وعدم ثبات، وازدواجية الرؤية، أو صعوبة في تناسق الحركات. وقد يؤدي انسداد مسار السائل إلى استسقاء الرأس. ويحتاج النعاس، أو تفاقم الصداع بسرعة، أو القيء المتكرر المصحوب بتغيّر عصبي، إلى تقييم عاجل.

يُظهر التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) الموضع والامتداد، لكن فحص الأنسجة هو الذي يثبّت التشخيص. وتساعد مراجعة أخصائي علم الأمراض العصبية في تمييز الورم الأرومي النخاعي عن أورام أرومية أخرى تختلف طريقة علاجها.

المجموعات الأربع المعروفة هي WNT وSHH والمجموعة 3 والمجموعة 4. وفي تصنيف WHO المتكامل، تُفصَل أورام SHH بحسب حالة TP53، بينما تقع المجموعتان 3 و4 ضمن المرض غير WNT/غير SHH. ويُكمّل التحليل الجزيئي، الذي يشمل غالباً تصنيف مثيلة DNA، الصورة المجهرية.

غالباً ما يكون مرض WNT ذا مآل مواتٍ مع العلاج المناسب. ولا يكون SHH مواتياً في جميع الحالات: فمرض SHH المصحوب بتغيّر في TP53 يثير قلقاً خاصاً، في حين يختلف سلوك بعض أورام SHH لدى الرضّع. وتحتوي المجموعتان 3 و4 أيضاً على مجموعات فرعية متمايزة من حيث الخطر؛ وتهمّ مضاعفة MYC والانتشار ونتائج جزيئية أخرى.

تدقّق تحليلات تكاملية حديثة هذه المجموعات الخطورة وتحدّد مرشحين لتقليل العلاج أو تكثيفه في المستقبل. لكنها لا تحوّل كل مجموعة فرعية تُقترح حديثاً إلى وصفة موثّقة بتقليل العلاج.

يجمع التقييم بين تصوير الدماغ والعمود الفقري بأكمله بالرنين المغناطيسي (MRI) مع مادة تباين، وتصوير مبكر بعد الجراحة لقياس الورم المتبقي، وفحص خلوي للسائل الدماغي الشوكي عندما يكون ذلك آمناً. ويُحدَّد توقيت البزل القطني بعد التصوير والتعافي من الجراحة؛ فارتفاع الضغط داخل القحف قد يجعله غير آمن، وقد يؤدي أخذ العيّنة مبكراً جداً إلى إرباك النتيجة.

يسأل تقييم الخطر عمّا إذا كان المرض قد انتشر، وكم بقي منه بعد الجراحة، وماذا يعني العمر وبيولوجيا الورم. وتبقى فئتا الخطر المتوسط/الخطر المرتفع الأقدم مفيدتين داخل الأنظمة العلاجية، لكن ينبغي تفسيرهما إلى جانب النتائج الجزيئية. ودرجة CNS WHO ليست هي المرحلة النقيلية.

الهدف هو استئصال أكبر قدر ممكن من الورم بأمان، وتخفيف الضغط، والحصول على نسيج للفحص. وقد تكون بقايا صغيرة ملتصقة ببنى حيوية أكثر أماناً من إحداث عجز دائم جديد. أما ما إذا كانت جراحة ثانية تقدّم فائدة تستحق، فيتطلب مراجعة التصوير ومجموعة الخطر وخطر الجراحة.

يُصاب بعض الأطفال بمتلازمة الحفرة الخلفية، مع انخفاض ملحوظ في الكلام، أو صعوبات في البلع أو الحركة، وتغيّرات انفعالية بعد الجراحة. ويستلزم ذلك تأهيلاً منسّقاً ودعماً للأسرة. ولا ينبغي تفسير صعوبة الكلام على أنها نقص في الفهم.

بالنسبة إلى كثير من الأطفال الذين تجاوزوا مرحلة الطفولة المبكرة، يجمع العلاج بعد الجراحة بين الإشعاع على المحور القحفي النخاعي، وجرعة معزّزة موجَّهة إلى سرير الورم، وعلاج كيميائي متعدد الأدوية. ويستهدف علاج المحور القحفي النخاعي المسار الذي قد تسلكه الخلايا الورمية، حتى عندما لا يكون هناك انتشار مرئي. ويحدّد النظام العلاجي شدّة العلاج وتوقيته.

يحتاج تقليل العلاج إلى أدلة. فقد دعمت ACNS0331 تصغير حجم منطقة الجرعة المعزّزة، لكن التقليل الواسع لجرعة الإشعاع على المحور القحفي النخاعي لدى أطفال أصغر سناً من فئة الخطر المتوسط أدى إلى سيطرة أضعف على المرض. وتقليل شدّة العلاج في مرض WNT مسألة تخص نظاماً علاجياً مُختاراً بعناية، وليس إذناً بإسقاط الإشعاع لأن النتيجة الجزيئية تبدو مواتية.

في تجربة ACNS0332 الخاصة بالمرض المرتفع الخطر، أظهرت إضافة carboplatin أثناء العلاج الإشعاعي فائدة في المجموعة الفرعية 3، وليس فائدة واضحة في المجموعة بأكملها. وهذا يدعم السؤال عن كيفية تأثير المجموعة الجزيئية في النظام العلاجي المختار؛ ولا يعني أن كل مريض يحتاج إلى التكثيف نفسه.

قد يكون للإشعاع تأثير أكبر في الدماغ النامي، لذا قد يتلقى الأطفال الصغار جداً علاجاً يقوده العلاج الكيميائي ومصمَّماً لتأجيل الإشعاع على المحور القحفي النخاعي أو تجنّبه. ويختلف الحد العمري بحسب النظام العلاجي. وتستخدم بعض الأنظمة علاجاً كيميائياً بجرعات عالية مع إنقاذ ذاتي بالخلايا الجذعية، وهو ما يعيد إنتاج خلايا الدم بعد العلاج المكثّف.

قد يكون مآل بعض أورام SHH لدى الرضّع، ذات النمط النسيجي المُحدِث للتليّف/العقيدي أو العقيدية الواسعة، جيداً مع نهج تقلّل من استخدام الإشعاع. ولا يمكن نقل هذه الخبرة ببساطة إلى المرض المنتشر أو إلى كل ورم غير SHH. ويتطلب التخطيط فريق أورام عصبية للأطفال متمكّناً من المجموعة الفرعية الدقيقة.

يحتاج البالغون أيضاً عادةً إلى علاج يجمع بين العلاج الموضعي والعلاج الجهازي. وتوجّه أدلة طب الأطفال الرعاية، لكن بيولوجيا الورم لدى البالغين قد تختلف، كما يختلف تحمّلهم للعلاج الكيميائي. وقد يتطلب فقدان السمع أو تلف الأعصاب أو كبت نقي العظم تعديلات بدلاً من نسخ نظام الطفل حرفياً.

ناقش الحفاظ على الخصوبة قبل العلاج كلما أمكن، ودعم العودة إلى العمل، والمتابعة طويلة الأمد. وقد يحدث النكس متأخراً، لذا لا تعني صورة مبكرة طبيعية أن المراقبة قد انتهت.

عند النكس، راجع التشخيص الجزيئي الأصلي، والمرض الحالي في الدماغ/العمود الفقري، وحقول الإشعاع السابقة. وقد تساعد الجراحة أو مزيد من العلاج الإشعاعي مرضى مختارين. ويواجه الطفل الذي لم يتلقَّ قط العلاج الإشعاعي على المحور القحفي النخاعي مجموعة خيارات مختلفة عن شخص ينكس بعد علاج مكثّف متعدد الوسائل.

MEMMAT نظام مركّب معقّد من علاج ميقاتي الإيقاع مضاد لتكوّن الأوعية، دُرس في المرض الناكس بعد إشعاع سابق. وأفادت دراسة من المرحلة 2 بذراع واحدة ضمّت 40 مريضاً بوجود استجابات لدى 45%، لكنها افتقرت إلى مقارن عشوائي. وهو يتضمن أكثر من دواء فموي ويحتاج إلى متابعة تخصصية؛ وليس معدل شفاء مُثبتاً ولا معياراً عالمياً للعلاج الإنقاذي.

لا يثبت تنشيط SHH وحده وجود حساسية لمثبّط SMO مثل vismodegib. وقد تتجاوز التغيّرات الواقعة بعد SMO في المسار هذا الهدف. وتتطلب هذه النهج اختياراً جزيئياً ونظراً متأنياً في الاستخدام داخل تجربة سريرية أو خارج دواعي الاستعمال المُجازة؛ وقد أُبلغ عن اندماج غير قابل للعكس في صفيحة النمو لدى الأطفال.

يمكن لمستشار وراثي أن يقيّم الاستعداد الموروث بالاستناد إلى النتائج الجزيئية والعمر والتاريخ العائلي. وتشمل الأمثلة TP53 وSUFU/PTCH1 والمتلازمات المرتبطة بـ APC. ولا يثبت وجود متغيّر في نسيج الورم بمفرده أنه موروث؛ وقد يؤثر تأكيد ذلك في المراقبة وفي إرشاد الأسرة على السواء.

ينبغي أن تشمل المتابعة السمع، ووظيفة الغدة الدرقية وغيرها من الوظائف الهرمونية، والنمو، والبلوغ، والخصوبة، وصحة الكلى، والنمو الإدراكي العصبي، بحسب ما يتصل بالتعرّض العلاجي. وقد يحتاج الأطفال إلى ترتيبات خاصة في المدرسة حتى عندما يبدون بصحة جسدية جيدة. ويساعد ملخّص العلاج الأطباء لاحقاً على فهم هذه المخاطر.

اطلب خطة تأهيل وتعليم بأهداف ملموسة: بلع آمن، وتوازن، وتواصل، وانتباه، وعودة قابلة للتنفيذ إلى المدرسة أو العمل. وينبغي أن تتقدّم مراقبة السرطان والتأهيل معاً.

تبدأ المراجعة المفيدة بالتقارير والصور الفعلية، لا بالتسمية «الورم الأرومي النخاعي» وحدها. نظّم ما يلي:

• شرائح أو قوالب علم الأمراض، والتشخيص المتكامل، وتقارير الفحص الجزيئي/المثيلة.
• صور الرنين المغناطيسي (MRI) للدماغ قبل الجراحة وبعدها، وصور الرنين المغناطيسي للعمود الفقري، ونتائج السائل الدماغي الشوكي مع تواريخ أخذ العيّنات.
• تقرير العملية، وتقييم الورم المتبقي، وأي معلومات عن التحويلة المستخدمة لتصريف السائل الدماغي الشوكي.
• خطة العلاج الإشعاعي والجرعات المُعطاة فعلاً، وسجل العلاج الكيميائي، واختبارات السمع، والمشكلات الوظيفية الحالية.

اسأل عن النتائج التي تحدّد فئة الخطر، ولماذا اختيرت هذه الشدّة من العلاج، وهل توجد دراسة مناسبة، وكيف ستُحمى القدرة على السمع والتعلّم. وتحتاج أهلية التجربة وإمكانية الحصول عليها إلى تأكيد من المركز المعالج.