الورم الدبقي، بما في ذلك الورم الأرومي الدبقي

تشمل الأورام الدبقية المنتشرة من النمط البالغ: الورم النجمي الحامل لطفرة IDH، والورم الدبقي قليل التغصّنات الحامل لطفرة IDH والحذف المشترك لـ1p/19q، والورم الأرومي الدبقي من النمط البري لـIDH. ولا يُسمّى الورم النجمي من الدرجة 4 الحامل لطفرة IDH ورماً أرومياً دبقياً في التصنيف الحالي. وللأورام الدبقية من نمط الأطفال والأورام الدبقية المحدودة فئات منفصلة، وقد تحتاج إلى علاج مختلف.

تصف الدرجة السلوك البيولوجي داخل نوع الورم، وليست مرحلة تُظهر انتشاره في الجسم. كما تحذّر إرشادات تشخيصية حديثة من وصف ورم يبدو منخفض الدرجة بأنه ورم أرومي دبقي اعتماداً على طفرة في محفّز TERT وحدها؛ فالعمر والنسيج والتصوير ونتائج جزيئية إضافية أمور مهمة.

يُظهر MRI مع الصبغة الموضع، والتعزّز بالصبغة، والتورّم، والقرب من بنى حيوية. وعادة ما توفّر الجراحة أو الخزعة نسيجاً لتقرير مرضي تكاملي. وإذا لم تتوافق الصور والعمر والنتائج المرضية، يمكن لمراجعة تخصصية في علم الأمراض العصبية، وأحياناً لتحليل مثيلة الحمض النووي DNA، أن توضّح التشخيص.

يساعد IDH في تحديد هوية الورم؛ ويُشترط الحذف المشترك لكامل الذراع 1p/19q لتشخيص الورم الدبقي قليل التغصّنات. وتساعد مثيلة محفّز MGMT في تقدير الفائدة من العلاج الكيميائي بالألكلة في الورم الأرومي الدبقي. وتُختار فحوص H3 وBRAF وفق نوع الورم وموضعه. ولا تعني طفرة تُكتشف في نسيج الورم تلقائياً وجود حالة وراثية.

الهدف هو الاستئصال الآمن الأقصى. وقد تساعد خرائط الوظائف أو التقنيات مع المريض المستيقظ أو التصوير أثناء العملية عندما تكون مسارات الكلام أو الحركة قريبة من الورم. ويمكن أن يكون ترك جزء صغير لحماية وظيفة أساسية قراراً مدروساً؛ أما الورم الأعمق أو الأصعب وصولاً فقد يكون أخذ خزعة منه أفضل.

يوفّر MRI بعد العملية خط أساس للمقارنة. ولا تُثبت صورة لا تُظهر بقايا مرئية للورم الدبقي المنتشر أنه تمت إزالة كل خلية متسلّلة. ويعتمد العلاج اللاحق على التشخيص الجزيئي والدرجة والأعراض والتعافي.

يمكن متابعة أورام مختارة من الدرجة 2 بعد الجراحة عندما يرى الفريق أنه يمكن تأجيل العلاج الإشعاعي والكيميائي بأمان. ويتطلب ذلك MRI في مواعيد محدّدة ومراجعة للأعراض. وقد يرجّح النمو أو العبء المتبقي أو الأعراض العصبية أو الخطورة الفردية بدء العلاج في وقت أبكر.

عند الحاجة إلى العلاج، يكون للعلاج الإشعاعي مع العلاج الكيميائي PCV دور راسخ في الورم الدبقي قليل التغصّنات من الدرجة 2–3؛ وقد يكون temozolomide بديلاً عند القلق من سمية PCV. وفي الورم النجمي الحامل لطفرة IDH من الدرجة 3، يُعدّ العلاج الإشعاعي يتبعه temozolomide مساعد مساراً قياسياً. ويحتاج المرض من الدرجة 4 إلى خطة خاصة به من فريق متعدد التخصصات.

يستهدف vorasidenib طفرات محدّدة في IDH1/2. ويشمل دواعي استعماله في الولايات المتحدة المرضى بعمر 12 سنة أو أكثر المصابين بورم نجمي أو ورم دبقي قليل التغصّنات من الدرجة 2 بعد الجراحة، بما في ذلك الخزعة. ودواعي الاستعمال في الاتحاد الأوروبي أكثر تحديداً: أورام لا يظهر فيها تعزّز بالصبغة في الغالب، وطفرات محدّدة في IDH1/2، وعمر 12 سنة على الأقل ووزن 40 kg على الأقل، وجراحة فقط، دون حاجة فورية إلى العلاج الإشعاعي أو الكيميائي.

تدعم الأدلة العشوائية تأجيل التقدم والحاجة إلى التدخل التالي في مجموعة مختارة بعد الجراحة. وهي لا تُثبت أن هذا العلاج بديل عن العلاج الكيميائي الإشعاعي اللازم في المرض من الدرجة 3–4، ولا تُثبت الفائدة نفسها بعد علاج إشعاعي أو كيميائي سابق. وتستدعي اختبارات الكبد والتداخلات الدوائية وتخطيط الإنجاب اهتماماً خاصاً.

في المرضى المناسبين، يجمع العلاج عادة بين الجراحة الآمنة، والعلاج الإشعاعي مع temozolomide، ثم temozolomide المساعد. وتؤثر الهشاشة والوظائف العصبية في تفضيل مسار إشعاعي أقصر أو خطة أقل كثافة. وتكون حالة MGMT مفيدة بشكل خاص عند الموازنة بشأن العلاج الكيميائي في المرضى الأكبر سناً أو الأكثر هشاشة؛ وينبغي تفسيرها مع طريقة القياس والحالة السريرية.

يمكن مناقشة العلاج بالمجالات المعالِجة للورم مع temozolomide المُداوم في المرضى المؤهلين المصابين بورم أرومي دبقي فوق الخيمة المشخّص حديثاً. ويتطلب ذلك مصفوفات تُحمَل على فروة الرأس واستخداماً متواصلاً، مع العناية بالجلد وتبعات على الحياة اليومية. وهو خيار إضافي، وليس بديلاً عن خطة العلاج الأساسية.

بالنسبة إلى الورم الدبقي المنتشر في الخط المتوسط الحامل لطفرة H3 K27M والذي يتقدم بعد علاج سابق، حصل dordaviprone على موافقة معجّلة في الولايات المتحدة من عمر سنة واحدة. ولا يُعادل المصطلح التشخيصي الأوسع H3 K27-altered دواعي استعمال الدواء الخاصة بهذه الطفرة. وكان تحليل الاستجابة الداعم صغيراً واستبعد DIPG وأورام النخاع الأولية؛ وهذه القيود لا تغيّر ما ورد في المعلومات الوصفية المعتمدة، لكنها مهمة عند مناقشة الفائدة المتوقعة. ويلزم مراقبة تخطيط القلب (ECG) والكهارل ومراجعة التداخلات الدوائية.

طفرة BRAF V600E واندماج BRAF تغيّران مختلفان. وتشمل الخيارات الأمريكية لأورام الأطفال منخفضة الدرجة: dabrafenib/trametinib من عمر سنة واحدة لأورام BRAF V600E التي تحتاج إلى علاج جهازي، وtovorafenib الحاصل على موافقة معجّلة من عمر ستة أشهر للأورام الناكسة أو المقاومة للعلاج التي لديها اندماج أو إعادة ترتيب في BRAF أو طفرة V600 مطابقة. ولا ينبغي تعميم هذه الموافقات على كل ورم دبقي عند البالغين.

قد يعكس التعزّز بالصبغة بعد العلاج الإشعاعي تأثيرات العلاج لا ورماً نشطاً. ويقارن الفريق الصور المتتابعة والأعراض واستخدام الستيرويدات؛ وقد يساعد التصوير المتقدم أو إعادة أخذ عينات نسيجية مختارة. ويستدعي الضعف الجديد أو الارتباك الذهني أو النوبات الصرعية تقييماً عاجلاً بدلاً من افتراض التقدم الكاذب.

عند تأكيد النكس، قد تشمل الخيارات تجربة سريرية، أو جراحة أو إعادة علاج إشعاعي مختارة، أو علاجاً كيميائياً، أو علاجاً موجَّهاً إلى الأعراض. وقد يقلّل bevacizumab الوذمة في بعض الحالات دون فائدة راسخة في البقاء الكلي. ولا تزال العلاجات CAR-T واللقاحات والعلاجات الفيروسية موضع بحث في الورم الأرومي الدبقي؛ والاستجابة المبكرة الواعدة ليست دليلاً على فائدة مستدامة.

سجّل النوبات الصرعية، وتغيّرات الكلام أو الذاكرة، والسقوط، واستخدام الستيرويدات. ويُلائم العلاج المضاد للنوبات بعد حدوث نوبات؛ ولم يُثبت أن العلاج الوقائي الروتيني طويل الأمد مناسب لكل من لم يسبق أن أصيب بنوبة. ويمكن للستيرويدات أن تخفف التورّم المرتبط بالورم، لكنها تحتاج إلى جرعة وتخفيض تدريجي بإشراف طبيب.

قد يكون العلاج الطبيعي، وعلاج النطق/العلاج الوظيفي، ودعم الإدراك بنفس أهمية نتيجة الصورة. ناقش الإرهاق، والمزاج، وقيود القيادة، والعمل، واحتياجات مقدّم الرعاية. وتساعد رعاية تخفيف الأعراض المبكرة على تدبير الأعراض إلى جانب علاج الورم.

أحضر التقرير المرضي التكاملي والنتائج الجزيئية، ومعلومات توفر النسيج، وملفات MRI قبل العملية وبعدها وفي المتابعة، وتقارير العمليات، وخطة العلاج الإشعاعي، وتاريخ العلاج الجهازي، والأدوية الحالية. وأضف أولوياتك في التواصل والحركة والعمل والاستقلالية.

اسأل عن النتيجة التي تحدّد التشخيص، وهل ستغيّر فحوص إضافية التدبير، وما الذي يمكن أن تحققه الجراحة الآمنة، ولماذا ينبغي بدء العلاج الآن أو يمكن تأجيله. وإذا نوقشت تجربة سريرية، فاسأل عن مرحلتها، وشروط الأهلية، وعبء السفر، وتأثيرها في العلاج القياسي.