视网膜母细胞瘤

视网膜母细胞瘤是发生在眼后部感光组织——视网膜的恶性肿瘤，通常见于幼儿。瞳孔出现白色反光，有时首先在照片中发现，或新出现斜视，都可能是早期表现；也可出现视力下降、红眼疼痛或肿胀。

这些表现也可能由其他问题引起，但不应忽视，或仅在家等待再次拍照观察。应及时接受儿童眼科评估，明确原因，并在需要时转诊至视网膜母细胞瘤团队。

专科医生检查双眼，幼儿常需在麻醉下完成，并记录肿瘤大小、位置、视网膜脱离及种植灶。超声有助于发现特征性钙化；眼眶与脑部高分辨率MRI评估视神经、眼外延伸及颅内病变，现行欧洲影像建议在这类评估中优先采用MRI而非CT。

一般避免直接对视网膜肿瘤活检，因为可能使肿瘤细胞播散至眼外。这与专业中心严格控制条件下的房水取样不同。常规穿刺或抽血查肿瘤标志物，都不能替代专科眼部检查。

国际眼内视网膜母细胞瘤分类将患眼分为A—E组，用于描述眼内病变并辅助保眼决策，报告应说明具体分类版本。AJCC TNM及其他分期体系还评估局部侵犯、淋巴结或远处播散，眼内组别不能代替全身分期。

玻璃体或视网膜下种植灶位于不同区域，可能需要不同局部治疗。即使肿瘤得到控制，黄斑或视盘附近病变也可能显著影响视力。双眼受累时，一只眼可能适合保留，另一只眼则可能需要摘除。

遗传性病变通常涉及体质性RB1致病变异，可能由父母遗传，也可能在孩子身上新发生。双侧或真正多灶病变高度提示这种可能，但单侧不能排除。检测应采用适当的变异与缺失分析，并关注嵌合和旧检测方法可能遗漏的情况。

遗传咨询应将结果与未受累眼、兄弟姐妹和将来子女的监测联系起来。已知高风险婴儿不应等到出现症状才检查，AACR更新建议出生后及时眼科评估，并按年龄调整监测。仅来自肿瘤的分子结果，不能单独确定家庭遗传风险。

较小且位置合适的肿瘤可采用激光或冷冻等局部治疗，较大或多灶病变往往需要化疗后局部巩固。方案取决于每只眼的解剖情况、种植灶、视功能潜力、既往治疗及孩子年龄。保住一个无法提供有用视力的眼球，与保住视力是不同目标。

静脉化疗通过全身循环给药，动脉化疗经眼动脉输送药物，玻璃体腔内治疗则针对玻璃体内病变，各种途径不能互换。敷贴或外照射放疗可用于特定情况，遗传性病变尤其需要考虑远期影响。

中国六家医院开展的随机试验比较了动脉与静脉化疗，纳入经过筛选、无高危临床特征的新诊断单侧D或E组患儿。两年无进展保眼率分别为53%与27%，有利于动脉治疗。该终点衡量避免进展或摘眼，并非正常视力，两组总生存未见差异。

这一操作需要有经验的介入及儿童麻醉团队。即使全身毒性较低，仍需考虑眼动脉狭窄或闭塞、视网膜损伤等风险。上述结果不能直接套用于所有双侧、极低龄或眼外病变。

即使视网膜主肿块已接受治疗，玻璃体种植灶仍可能持续存在。玻璃体腔内化疗可直接向该区域给药，并采用防止注射通道播散的安全措施。COG ARET2121是将玻璃体内美法仑纳入全身治疗的Ⅱ期研究，评估的是特定组合的表现，并非制定所有患儿通用的治疗次数。

2026年一项小型回顾性病例系列探索了玻璃体内拓扑替康联合局部治疗，用于复发的实体视网膜肿瘤。10只接受治疗的眼在有限随访中出现消退，但研究没有随机对照。这是专科挽救治疗的信号，不等于已证明长期安全，也不能成为延误必要摘眼的理由。

对于病变严重、几乎无有用视力潜力或持续活动且不安全的患眼，摘除眼球可能是最能保护生命的治疗。反复保眼尝试必须有明确的再评估标准；在有指征时选择摘眼，不是孩子或家庭的失败。

摘除后的眼球可进行完整病理评估。广泛脉络膜侵犯、筛板后视神经侵犯及手术断端受累具有不同意义。专业复核据此判断是否需要辅助全身化疗或进一步分期，并非所有摘眼后都接受相同追加治疗。应尽早讨论义眼安装与视功能康复。

眼眶延伸、脑外远处病变及中枢神经系统受累是不同的治疗场景，需要由儿童肿瘤团队主导的全身治疗，仅眼部定向化疗不足以处理。依据范围与风险，评估可能包括骨髓或脑脊液检查。

COG ARET0321对局部区域眼外病变采用化疗与放疗，对部分转移人群采用强化化疗及自体干细胞支持；中枢受累者的结局明显较差。这说明不能用眼内病变研究的保眼率来预测已经播散后的结局。

房水是眼前部的透明液体，其中的肿瘤DNA可在不直接取样视网膜肿块的情况下提供单眼分子信息。2026年一项单中心前瞻性报告在60位疑似眼内病变患者中评估了经过临床验证的平台，其中41位为视网膜母细胞瘤，发现分子变化可与临床病变状态相对应。

另有多中心安全性研究评估了1,203次取样。这些结果支持经过筛选的专科应用，但不代表取样没有风险，也不能替代眼部检查、MRI或体质性RB1检测。对具体孩子仍需确认可及性、实验室验证情况，以及结果是否真正会改变照护。

随访既观察已治疗眼有无复发，也检查高风险眼有无新发肿瘤，频率随年龄、检查结果和遗传风险调整。遗传性病变还存在另发中线脑肿瘤的风险，称三侧视网膜母细胞瘤。建议完成基线脑MRI；重复筛查需由专科讨论，不能给所有孩子套同一时间表。

长期照护包括视力检查、弱视管理、保护视力较好的一眼、学习支持，以及必要时的义眼复查。遗传性病变幸存者需终身关注其他肿瘤，并及时评估可疑症状。全身MRI筛查尚无统一共识，随访也应结合化疗、放疗及听力相关暴露。