Mide ve GEJ kanseri: tedavi seçenekleri ve uzman bakım

Bu rehber, midenin ve yemek borusunun mideyle birleştiği gastroözofageal bileşkenin adenokarsinomuna odaklanır. Aynı bölgede ortaya çıkan lenfoma, gastrointestinal stromal tümörler ve nöroendokrin kanserler farklı izlekler izler. Bileşke tümörünün tam merkezi ve yaygınlığı, ekibin mideye mi yoksa yemek borusuna yönelik bir tedavi yaklaşımı izleyeceğini de etkiler.

Evre başlangıç noktasıdır, planın tamamı değildir. Mide–yemek borusu bileşkesindeki bir tümör farklı bir tedavi sırası izleyebilir. Hastaneleri veya ilaçları karşılaştırmadan önce tanıyı ve tedavi amacını netleştirin.

İntestinal tip, diffüz tip, az kohezif ve taşlı yüzük hücreleri gibi terimler mikroskobik görünümü tanımlar; bir tedavi hedefiyle eşanlamlı değildir. Derece farklılaşmayı, evre ise yaygınlığı anlatır. Diffüz mide kanseri, genç yaşta başlangıç veya ilgili aile öyküsü olan seçilmiş hastalarda genetik danışmanlık gerekebilir; bu kapsamda CDH1 veya CTNNA1 testi de değerlendirilir.

Bu bulgular birlikte bulunabilir. Tek başına pozitif bir sonuç tedavileri sıralamaz ve farklı CLDN18.2 tedavileri aynı uygunluk ölçütlerini kullanmayabilir.

TNM; mide duvarına doğru invazyonu, bölgesel lenf nodlarını ve uzak yayılımı bir araya getirir. Yüzeysel katmanlarla sınırlı hastalık, komşu yapılara uzanan bir tümörden çok farklı olabilir. Görünen birincil tümör çıkarılabilir görünse bile karın zarı yayılımı ve karın sıvısında malign hücre saptanması tedavi yaklaşımını belirgin biçimde etkiler.

Rezektabilite, ilgili hastalığın tamamının uygun bir ameliyatla güvenle çıkarılıp çıkarılamayacağını sorgular. Evre numarasının yanında genel durum, beklenen mide işlevi ve tedaviyi tamamlama olasılığı da önemlidir.

Karın zarı yayılımı karın boşluğunun iç zarını etkiler ve genellikle ana planı sistemik tedaviye kaydırır. Ameliyatın tüm hastalığı ortadan kaldırmayı mı, yoksa tıkanıklık gibi bir sorunu gidermeyi mi amaçladığını sorun. Sitoredüktif cerrahi veya HIPEC değerlendirmesi; hastalığın yaygınlığı, genel durum ve önerilen yaklaşımın kanıtları açısından uzman incelemesi gerektirir.

Endoskopik çıkarma mı, mide cerrahisi mi

Dikkatle seçilmiş çok erken evre kanserler endoskopik çıkarma için uygun olabilir. Derinlik, ülserleşme, büyüklük, histoloji ve lenf nodu tutulumu riski uygunluğu belirler. Daha yaygın ve rezeksiyon yapılabilen hastalık genellikle uygun lenf nodu cerrahisiyle birlikte kısmi veya total gastrektomi gerektirir; ameliyat öncesi ve/veya sonrasında sıklıkla sistemik tedavi eklenir.

Ameliyat öncesi ve sonrası tedaviyi birlikte planlayın

ABD'deki güncel durvalumab endikasyonu, rezeksiyon yapılabilen mide veya GEJ adenokarsinomu olan yetişkinleri kapsar: ameliyat öncesi ve sonrasında FLOT kemoterapisiyle durvalumab, ardından tek başına durvalumab. FLOT; fluorourasil, lökovorin, oksaliplatin ve dosetakselin birleşimidir. Bu, tanımlanmış bir perioperatif rejimdir; her erken evre kanserin immünoterapi gerektirdiği anlamına gelmez. Diğer bölgesel izleklerde cerrahiyi takiben adjuvan kemoterapi uygulanır.

Ekibe yalnızca sıradaki infüzyonu veya ameliyatı değil, tüm sıralamayı açıklamalarını söyleyin: tedavinin neden bu noktada başladığını, nelerin yeniden değerlendirileceğini ve beslenmenin nasıl destekleneceğini.

Sistemik tedavi, hastalığı kontrol altında tutmayı ve işlevi korumayı amaçlar. İlk plan, uygun doku tükenmeden HER2, PD-L1, MMR/MSI ve CLDN18.2 durumunu dikkate almalıdır. Kemoterapi birçok hasta için temel bileşen olmayı sürdürür; tümör özellikleri ve klinik koşullar desteklediğinde hedefe yönelik veya immünoterapi eklenir.

Kanser HER2 pozitifse

ABD'deki güncel birinci basamak seçenekleri, rezeksiyon yapılamayan lokal ileri veya metastatik HER2 pozitif mide/GEJ adenokarsinomunda ayrıca şunları içerir: IHC 3+ veya IHC 2+/ISH+ hastalıkta tislelizumab ile birlikte zanidatamab ve fluoropirimidin/platin kemoterapisi ya da IHC 3+ hastalıkta tislelizumab olmadan aynı kemoterapiyle zanidatamab. Farklı HER2 eşikleri önemlidir; bunlar başka bir HER2 kombinasyonuna gelişigüzel eklenen ilaçlar değil, birbirinin yerine geçen tam rejimlerdir.

İmmünoterapi düşünülüyorsa

PD-L1 gereklilikleri, kullanılacak ilaca ve bölgeye göre kontrol edilmelidir. Örneğin ABD'deki güncel nivolumab endikasyonu, ileri veya metastatik mide/GEJ kanserinde fluoropirimidin/platin kemoterapisiyle birlikte kullanım için, etiketin hasta seçimi kılavuzuna göre değerlendirilen en az 1 düzeyinde PD-L1 ekspresyonu gerektirir. PD-L1 koşulu içermeyen eski geniş tanımlamalar güncel etiketle artık örtüşmeyebilir.

CLDN18.2 pozitif ve HER2 negatifse

ABD'de zolbetuximab, fluoropirimidin/platin kemoterapisiyle birlikte, FDA onaylı bir test kullanılarak CLDN18.2 pozitif, HER2 negatif, rezeksiyon yapılamayan lokal ileri veya metastatik mide/GEJ adenokarsinomu olan yetişkinlerde birinci basamak tedavi olarak onaylıdır. Bulantı, kusma ve infüzyon reaksiyonları proaktif yönetim gerektirir. Tek başına CLDN18.2 pozitifliği uygunluğu göstermez.

Cadonilimab: değerlendirilebilecek bir başka birinci basamak immün kombinasyonu

Cadonilimab, PD-1 ve CTLA-4'ü hedefler. Çin, bu ilacı fluoropirimidin ve platin kemoterapisiyle birlikte birinci basamak ileri mide/GEJ adenokarsinomu için onaylamıştır; burada ele alınan mide kanseri kanıtları HER2 negatif hastalığa aittir. 610 hastanın yer aldığı COMPASSION-15 çalışmasında medyan genel sağkalım, tek başına kemoterapiyle 14,1 aya karşı 11,1 ay idi. İmmün ve kemoterapi yan etkileri izlem gerektirir; kombinasyon kolunda tedaviye bağlı ciddi olaylar daha sık görüldü. Çalışma, başka bir PD-1 artı kemoterapi rejimine üstünlük ortaya koymaz.

Sıradaki kararı neyin değiştirdiğini yeniden değerlendirin

Her önceki tedavinin adını, tarihlerini, en iyi yanıtını ve kesilme nedenini getirin. Daha önce kullanılanlara göre sıradaki görüşme; farklı bir kemoterapiyi, ramusirumab temelli tedaviyi, HER2'ye yönelik bir seçeneği, hücre tedavisini veya bir klinik çalışmayı içerebilir. Bir hedef değişmiş olabileceğinde dokunun yeniden test edilmesi yardımcı olabilir. Seçim ayrıca yemek yiyebilmeye, kiloya, organ işlevine ve kanserin ne kadar hızlı büyüdüğüne bağlıdır.

CT041 / satri-cel: belirli bir sonraki basamak grubu için CAR-T hücre tedavisi

Çin, CLDN18.2'ye yönelik bir CAR-T hücre tedavisi olan CT041'i, en az iki önceki tedavi basamağının başarısız olduğu CLDN18.2 pozitif, HER2 negatif ileri evre mide/GEJ adenokarsinomu için onaylamıştır. Tedavi, hastanın kendi mühendislik uygulanmış T hücrelerini kullanır ve hazır antikor ilaçlarından farklı bir izlek izler.

Randomize faz II CT041-ST-01 çalışmasında 156 hasta satri-cel veya hekimin seçtiği tedaviye atandı. Medyan progresyonsuz sağkalım 3,25 aya karşı 1,77 ay olarak bildirildi; bu ölçüt ilerleme veya ölüm öncesindeki süreyi gösterir, iyileşme oranı ya da kişisel bir sağkalım tahmini değildir. Tedavi; kan hücrelerinde düşüş, sitokin salınım sendromu ve gastrointestinal komplikasyonlar dahil olmak üzere etkiler için uzman izlem gerektirir.

Hücre tedavisinden önce neleri düzenliyoruz

Chirona; tam CLDN18.2 ve HER2 raporlarının, önceki tedavilerin ve genel durumun uzman tarafından değerlendirilmesini düzenler, ardından tedavi merkezini, hücre toplamayı, üretimi, hastaneye yatışı ve takibi koordine eder. Ekip ayrıca üretim sırasında hastalığın nasıl kontrol altında tutulacağını ve hastanın durumu değişirse ne yapılacağını planlar.

Fudan University Shanghai Cancer Center · Şanghay, Çin

Hastanenin mide cerrahisine ayrılmış bir birimi; laparoskopik, robotik ve seçilmiş işlev koruyucu girişimler sunar. Midenin ne kadarının çıkarılacağını, lenf nodu cerrahisini ve kanser kontrolü ile yeme işlevi arasındaki dengeyi karşılaştırmanız gerektiğinde değerlendirmeye değer.

Zhongshan Hospital, Fudan University · Şanghay, Çin

Mide kanseri multidisipliner programı, cerrahi ve cerrahi dışı tedaviyi tek bir planda birleştirir; ameliyat öncesi tedavi ve yanıt değerlendirmesi üzerinde çalışır. Bu, temel sorunun şimdi mi ameliyat edilmeli, önce mi tedavi edilmeli, yoksa tedaviden sonra mı yeniden değerlendirilmeli olduğu durumlarda yararlıdır.

MD Anderson Cancer Center · Houston, Amerika Birleşik Devletleri

Gastrointestinal kanser ekipleri cerrahiyi, ilaçları, radyoterapiyi ve moleküler profillemeyi bir araya getirir; klinik çalışma seçenekleri sunar. Birleşik bir tedavi planını, biyobelirteç yönlendirmeli ilaçları veya önceki tedaviden sonra araştırma seçeneklerini karşılaştırırken bir inceleme isteyebilirsiniz.

• Biyopsi ile birlikte üst endoskopi, doku tanısını doğrular. Biyobelirteç testleri için de yeterli doku gerekir.
• BT, yerel yayılımı ve uzak yayılımı değerlendirir; endoskopik ultrason seçilmiş olgularda derinliği ve bölgesel lenf nodlarını netleştirmeye yardımcı olabilir.
• Evreleme laparoskopisi ve karın sıvısı yıkama örnekleri, görüntülemenin gözden kaçırdığı küçük odakları veya kanser hücrelerini saptayabilir; bu, özellikle daha yüksek riskli hastalıkta küratif cerrahi düşünülürken önemlidir.
• Kan sayımı, organ işlevleri, kilo değişimi ve beslenme değerlendirmesi, tedavinin güvenle nasıl uygulanabileceğini ortaya koyar.

Belirgin metastaz göstermeyen bir görüntüleme, ameliyat edilebilirliği her zaman netleştirmez. Büyük bir ameliyata karar vermeden önce ek evrelemenin planı değiştirip değiştiremeyeceğini sorun.

Hemen dikkat gerektiren belirtiler

Erken belirtiler özgül olmayabilir: sürekli üst karın rahatsızlığı, çabuk doyma, iştahta azalma veya kansızlığa bağlı yorgunluk. İlerleyici yutma güçlüğü, nedeni açıklanamayan kilo kaybı veya tekrarlayan kusma araştırılmalıdır. Kan kusma, halsizlikle birlikte siyah dışkı veya sıvıları içeride tutamama acil değerlendirme gerektirir.

Beslenme desteği, gıda alımı veya kilo azalmaya başladığında başlamalıdır. Az ve sık öğünler, kişiye özel protein ve enerji alımı, bulantı ya da yutma güçlüğüne yönelik yardım tedavinin tamamlanmasını kolaylaştırabilir. Normal beslenme yeterli olmadığında, giderek kısıtlayıcı diyetlere yönelmek yerine bir diyetisyen ve klinik ekip takviyeleri veya beslenme desteğini değerlendirebilir.

Gastrektomi sonrasında besinin hızla geçmesi; kramp, ishal, baş dönmesi veya daha sonra kan şekeri düşmesi gibi dumping belirtilerine yol açabilir. Demir, B12 vitamini ve diğer eksikliklerin izlenmesi gerekir; total gastrektomide genellikle sürekli B12 yerine koyma tedavisi uygulanır. Süregelen kusma, sıvı kaybı, belirgin kilo kaybı veya yeni ağrı yeniden değerlendirme gerektirir.

Takip, uygun olduğunda nüksü, tedavi etkilerini ve beslenmenin düzelmesini izler. Sıklık evreye ve alınan tedaviye bağlıdır. İleri evre kanserde görüntülemeler, belirtiler, kilo ve laboratuvar sonuçları birlikte yorumlanır; tümörü küçülten ama yemeyi olanaksız kılan bir plan yeniden değerlendirilmelidir.

Kanama, tıkanıklık, ağrı ve sıvı birikimi bazen sistemik tedavinin yanı sıra endoskopik, radyoterapötik, cerrahi veya destekleyici yöntemlerle giderilebilir. Palyatif bakım, ciddi bir hastalığın her evresinde belirti kontrolünü destekleyebilir; kanser tedavisinin bırakılmasını gerektirmez.

Helicobacter pylori ve gelecekteki risk

Helicobacter pylori enfeksiyonu, sigaranın ve bazı kalıtsal durumların yanında önemli bir risk etkenidir. Uygun olgularda eradikasyon ilerideki riski azaltabilir, ancak tanı konmuş bir kanserin tedavisinin yerini tutmaz.

Elinizdeki raporları gönderin

• Endoskopi, patoloji ve ameliyat raporları; tam yerleşim ve mevcut doku ayrıntılarıyla birlikte.
• Orijinal görüntülemeler, laparoskopi bulguları ve yapıldıysa karın sıvısı sitolojisi.
• Tam HER2, PD-L1, MMR/MSI ve CLDN18.2 raporları; yöntemler ve skorlar dahil.
• Önceki tedavilerin tarihleri ve yanıtları, kilo eğilimi, gıda alımı ve güncel belirtiler.

Şunları sorun: Amaç iyileşme mi, hastalık kontrolü mü? Ek karın zarı evrelemesi gerekli mi? İlk seçimi hangi biyobelirteç değiştiriyor? Yeme ve kilo nasıl korunacak? Hücresel tedavi düşünülüyorsa seyahatten önce tam olarak neler doğrulanmalı?