Meme Kanseri: Tedavi Seçenekleri ve Uzman Bakım

İlk tercih her zaman ameliyat değildir. Tedavinin lokalize hastalığı iyileştirmeyi mi, metastatik hastalığı kontrol etmeyi mi amaçladığını sorun; ardından bu hedefi reseptör sonuçları ve sağlığınızla birlikte değerlendirin.

Raporu ayrı katmanlarda okuyun. Histoloji, özel tipte olmayan invaziv karsinom veya invaziv lobüler karsinom gibi doku görünümünü tanımlar. Derece, hücrelerin görünümünü ve çoğalmayı anlatır. ER, PR ve HER2 tedavinin seçilmesine yardımcı olur. Bunların hiçbiri tek başına evreyi vermez.

HER2 düşük, HER2 pozitif değildir

Yalnızca “negatif” sözcüğünü değil, gerçek IHC skorunu ve varsa ISH sonucunu saklayın. IHC 2+ genellikle test algoritmasına göre ek değerlendirme gerektirir. Düşük veya çok düşük ekspresyon, belirli ADC'ler için uygunluğu etkileyebilir; ancak her HER2 negatif kanseri HER2 pozitif hastalığa dönüştürmez. İlaç seçimi kategorileri otomatik olarak yeni intrinsik moleküler alt tipler değildir.

Luminal A/B ve diğer gen ekspresyon etiketleri, elde edildikleri yöntemle birlikte yorumlanmalıdır. Tek bir Ki-67 eşik değeri, tam patoloji ve klinik değerlendirmenin yerini tutamaz.

Cerrahi ve radyoterapi

Uygun erken evre meme kanserlerinde meme koruyucu cerrahi ve ardından radyoterapi ile mastektomi benzer sağkalım sunar. Seçim ayrıca tümörün yaygınlığına, meme büyüklüğüne, önceki radyoterapiye, kalıtsal riske ve kişisel tercihlere bağlıdır. Mastektomi, radyoterapi gereksinimini otomatik olarak ortadan kaldırmaz. Sentinel lenf nodu değerlendirmesi veya diğer koltuk altı yönetimi klinik duruma göre uyarlanır; daha fazla lenf nodu çıkarmak her zaman daha iyi değildir.

Ameliyat öncesi tedavi

Neoadjuvan tedavi tümörü küçültebilir, meme korumayı olanaklı kılabilir ve kanserin nasıl yanıt verdiğini gösterebilir. Birçok yüksek riskli HER2 pozitif ve üçlü negatif kanserde özellikle önemlidir. Ameliyatta geriye kalan invaziv kanser miktarı ameliyat sonrası tedaviyi değiştirebilir. Tam patolojik yanıt umut vericidir, ancak takibin veya sonraki tedavilerin tümünün sonlandırılabileceği anlamına gelmez.

Hormon reseptörü pozitif hastalık

Endokrin tedavi tedavinin merkezinde yer alır. Tamoksifen, aromataz inhibitörleri ve diğer endokrin ilaçların kullanım alanları farklıdır. Menopoz durumu önemlidir: premenopozal bir hastada aromataz inhibitörü genellikle yumurtalık baskılaması gerektirir. Tanımlanmış risk gruplarında veya ileri evre hastalıkta kemoterapi, CDK4/6 inhibitörü ya da başka bir hedefe yönelik tedavi eklenebilir. Nüks skoru testi, seçilmiş erken evre HR pozitif/HER2 negatif hastaların kemoterapi yararını değerlendirmesine yardımcı olabilir; her hasta için uygun değildir.

HER2 pozitif ve üçlü negatif hastalık

HER2 pozitif kanserler, evreye, önceki tedaviye ve yanıta uygun kombinasyonlar ve sıralamalarla HER2'ye yönelik ilaçlarla tedavi edilir. Üçlü negatif hastalıkta kemoterapi önemini korur; immünoterapi, farklı uygunluk kurallarıyla belirli erken evre ve ileri evre koşullarda kullanılır. Kalıtsal BRCA mutasyonu taşıyan seçilmiş hastalar bir PARP inhibitöründen yarar görebilir. Nüks sonrası kullanılan bir ilaç, otomatik olarak küratif bir erken evre rejimine konmamalıdır.

İleri evre hastalık: sıralama önemlidir

Metastatik tedavi kanseri kontrol altında tutmayı, belirtileri gidermeyi ve yaşam kalitesini korumayı amaçlar. Kararlar; güncel hastalığın reseptör sonuçlarını, önceki tedavileri, ilerlemenin hızını ve yerlerini, organ işlevlerini ve hastanın önceliklerini dikkate alır. HR pozitif hastalıkta endokrin temelli tedavi sıklıkla uygundur, ancak organ işlevini hızla tehdit eden bir durum farklı bir yaklaşım gerektirebilir. Beyindeki, kemikteki veya ağrı yapan yerel hastalık ayrıca odaklanmış tedavi gerektirebilir.

Nüks yerel, bölgesel veya uzak olabilir; bu durumların amaçları ve tedavi seçenekleri farklıdır. Uygulanabilir ve klinik açıdan yerinde olduğunda nüksün biyopsisi tanıyı doğrulayabilir ve ER, PR ile HER2'yi yeniden değerlendirebilir, çünkü sonuçlar ilk tümörden farklı olabilir. Yeni bir lezyon otomatik olarak meme kanseri metastazı değildir.

Tam tedavi geçmişini, her tedaviden bu yana geçen süreyi, güncel belirtileri ve görüntülemeleri birlikte değerlendirin. Uzun süren bir yararın ardından görülen sınırlı ilerleme, birden çok alanda hızlı ilerlemeden farklı seçenekler gündeme getirebilir. Prognoz güncel klinik tabloya bağlıdır; bir topluluğa ait sağkalım yüzdesi tek bir kişinin seyrini öngöremez.

RxPONDER: yanıt menopoz öncesinde ve sonrasında farklıdır

Bu randomize çalışma, bir ila üç pozitif lenf nodu bulunan ve 21 genli nüks skoru 25 veya altında olan HR pozitif, HER2 negatif meme kanserini inceledi. Yalnız endokrin tedaviyi, kemoterapi artı endokrin tedaviyle karşılaştırdı. Menopoz sonrası katılımcılarda kemoterapi eklenmesi invaziv hastalıksız sağkalım yararı göstermedi; menopoz öncesi katılımcılarda ise yarar görüldü.

Bu sonuç neyi açıklığa kavuşturur, neyi kavuşturmaz?

Düşük skor, herkes için kemoterapinin atlanabileceği anlamına gelmez. Sonuç HER2 pozitif veya üçlü negatif hastalığa, yaygın lenf nodu tutulumuna ya da tüm genomik testlere uygulanamaz. Çalışma, genç hastalarda en uygun şekilde uygulanan yumurtalık baskılamasının kemoterapinin yararının yerini alıp alamayacağını da belirlemedi. Mutlak nüks riskinizin tahminini ve her tedavi bileşeninden beklenen yararı sorun.

Fudan University Shanghai Cancer Center · Şanghay, Çin

Meme cerrahisindeki uzmanlığı meme koruyucu cerrahi ve rekonstrüksiyonu kapsar. Yararlı bir değerlendirme, cerrahi seçenekleri reseptör sonuçları, tedavi sırası, görünüm ve iyileşme üzerindeki etkilerle birlikte ele alabilir.

Cancer Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences · Pekin, Çin

Özel meme cerrahisi bölümü, lokal tedaviyi görüşmek için uzmanlaşmış bir ortam sunar. Meme ve koltuk altı cerrahisinin tıbbi onkoloji ve radyoterapi planıyla nasıl bir araya getirileceğini sorun.

MD Anderson Cancer Center · Houston, Amerika Birleşik Devletleri

Meme kanseri hizmetleri cerrahi, radyoterapi ve alt türe yönelik ilaç tedavisini kapsar. Ameliyat öncesi tedavi ve yanıta göre alınan kararlar dâhil kombine bir planı karşılaştırmak için bir seçenektir.

Klinik sorunuzla uyumu, kayıt inceleme sürecini, beklenen tedavi ve takibi ve toplam maliyeti karşılaştırın. Bu profiller uzmanlık alanlarını tanımlar; randevular, belirli tedaviler ve araştırmaya katılım olanakları hastane tarafından her hasta için ayrı ayrı doğrulanmalıdır.

Meme kanseri, meme dokusundaki hücreler kötü huylu hâle geldiğinde gelişir; genellikle kanalların veya lobüllerin iç yüzeyini tutar. Farklı biyolojiye sahip hastalıkları kapsar. Aynı büyüklükteki kitleye sahip iki kişi, reseptör sonuçları, lenf nodları ve genel sağlık durumları farklı olduğu için farklı tedaviye gereksinim duyabilir.

İn situ, invaziv ve metastatik

Duktal karsinoma in situ (DCIS) kanallarla sınırlıdır. İnvaziv hastalık çevre dokuya uzanmıştır; metastatik hastalık uzak organlara yayılmıştır. Akciğerdeki bir meme kanseri odağı yine meme kanseridir, otomatik olarak yeni bir akciğer kanseri değildir. Erkeklerde de meme kanseri gelişebilir.

Risk her tanıyı açıklamaz

Yaş, kalıtsal yatkınlık, aile öyküsü, geçmişte göğüs bölgesine uygulanan radyoterapi, hormonal maruziyet ve alkol riski etkileyebilir. Birçok hastanın güçlü bir aile öyküsü yoktur. Tanı, belirli bir yaşam tarzı seçiminin kansere yol açtığını kanıtlamaz; sağlıklı alışkanlıklar tedavinin yerini tutamaz.

Tarama, belirtiler ortaya çıkmadan meme kanserini saptayabilir. Yakın tarihli normal tarama sonucu olsa bile yeni değişiklikler değerlendirilmelidir. Memedeki değişikliklerin çoğu kanser değildir, ancak tek başına belirtiler iyi huylu hastalığı kötü huyludan güvenilir biçimde ayıramaz.

• Memede veya koltuk altında yeni bir kitle ya da kalınlaşmış bir alan.
• Yeni gelişen meme başı çökmesi, açıklanamayan akıntı veya süregelen meme başı döküntüsü.
• Çekinti, memenin biçiminde değişiklik, süregelen kızarıklık veya şişlik.

Memenin büyük bölümünde hızla gelişen kızarıklık ve şişlik, inflamatuvar meme kanseri olasılığı da dikkate alınarak hemen değerlendirilmelidir. Şiddetli nefes darlığı veya yeni nörolojik belirtiler, çevrimiçi bir incelemeyi beklemek yerine acil sağlık hizmeti gerektirir.

Doku tanısını doğrulayın

Tanısal mamografi ve ultrason şüpheli bulguları değerlendirir; MR herkes için rutin değildir, belirli soruları yanıtlar. İğne biyopsisi genellikle doku tanısını koyar. Örneğin histoloji ve reseptör testleri için yeterli olduğunu, görüntüleme ile patolojinin birbiriyle uyumlu olduğunu kontrol edin.

Genetik testin üç farklı anlamı

• Kalıtsal risk testleri genellikle BRCA1/2 gibi germline değişiklikleri belirlemek için kan veya tükürük kullanır. Sonuçlar tedaviyi ve yakınları etkileyebilir. Önemi belirsiz bir varyant, zararlı olduğu kanıtlanmış bir varyant değildir.
• Tümör profillemesi, özellikle ileri evre hastalıkta tedaviye yön verebilecek edinilmiş değişiklikleri belirler. Tümörde saptanan bir BRCA sonucu ayrı bir germline değerlendirmesi gerektirebilir.
• Gen ekspresyonuna dayalı nüks testleri, seçilmiş erken evre HR pozitif/HER2 negatif kanserlerde kemoterapinin yararını ele alır. Uygunluk ve yorumlama; testin kendisine, lenf nodlarına ve menopoz durumuna bağlıdır.

Bir testi, tanımlanmış bir kararı değiştirebileceği için seçin. Pozitif bir sonucun neyi değiştireceğini, negatif bir sonucun neleri belirsiz bırakacağını sorun.

TNM; meme tümörünü, bölgesel lenf nodlarını ve uzak yayılımı tanımlar. Meme prognostik evrelemesi ayrıca dereceyi ve ER/PR/HER2 durumunu dikkate alır. Tedavi öncesi klinik evreleme, ilk cerrahi sonrası patolojik evreleme ve ameliyat öncesi tedavi sonrası yanıt değerlendirmesi birbiriyle ilişkili ama farklı soruları yanıtlar. Raporları karşılaştırmadan önce evrenin ne zaman ve nasıl belirlendiğini kontrol edin.

Yeni onaylar bir tedavi izleğini değiştirebilir, ancak asıl soru kanıtların bu kanser ve tedavinin bu aşaması için geçerli olup olmadığıdır. Aşağıdaki örnekler belirli ABD düzenleme koşullarını anlatır. Onay, kılavuz tercihi, yerel erişim ve hastaya uygunluk birbirinden ayrı sorulardır.

Trastuzumab deruxtecan (T-DXd)

Bu antikor–ilaç konjugatının birbirinden farklı birkaç meme kanseri endikasyonu vardır. ABD etiketi; rezeksiyon yapılamayan veya metastatik HER2 pozitif hastalıkta pertuzumab ile kombinasyonun birinci basamak tedavisini ve metastatik koşulda endokrin tedavisi ilerledikten sonra HR pozitif, HER2 düşük veya HER2 çok düşük rezeksiyon yapılamayan ya da metastatik hastalığın tedavisini kapsar. Bunlar birbirinin yerine kullanılabilecek uygunluk grupları değildir. Patoloji sonucu ve önceki tedavi kontrol edilmelidir. İnterstisyel akciğer hastalığı, ölümcül olabilen pnömonit dahil olmak üzere, önemli bir güvenlilik konusudur.

Sacituzumab govitecan

ABD etiketi artık rezeksiyon yapılamayan lokal ileri veya metastatik üçlü negatif hastalıkta birinci basamak tedaviyi de kapsar: PD-1/PD-L1 inhibitörü için uygun olmayan yetişkinlerde tek ajan olarak ya da PD-L1 pozitif ve CPS en az 10 olan uygun hastalıkta pembrolizumab ile birlikte. Daha önce tedavi edilmiş tanımlı bir HR pozitif/HER2 negatif hasta grubunu da kapsayan ayrı sonraki basamak endikasyonları da vardır. Şiddetli nötropeni ve ishal aktif izleme ve yönetim gerektirir.

ESR1 yönlendirmeli bir endokrin geçişi

Camizestrant, aromataz inhibitörü ve CDK4/6 inhibitörü tedavisi sırasında ESR1 mutasyonu ortaya çıktığında, tanımlanmış HR pozitif/HER2 negatif ileri meme kanseri koşulu için CDK4/6 inhibitörüyle birlikte ABD'de hızlandırılmış onay aldı. Bu, onaylı bir plazma testini ve belirli bir izleme ve tedavi izleğini içerir; doğrulanmamış bir kan testine dayanarak tedaviyi değiştirme gerekçesi değildir. Onayın sürmesi doğrulayıcı kanıtlara bağlıdır. Kalp ritmi riskleri ve ilaç etkileşimleri uzman değerlendirmesi gerektirir.

Bir klinik çalışma nasıl değerlendirilir

• Çalışmanın hastalık alt tipine, tedavi basamağına ve daha önce kullanılan ilaçlara (önceki antikor–ilaç konjugatları dahil) uyup uymadığını sorun.
• Karşılaştırma tedavisini, bilinen belirsizlikleri, seyahat ve ziyaret gerekliliklerini ve çalışma dışındaki bakımı kimin ödediğini kontrol edin.
• Bir çalışmaya kayıt olmak veya umut verici bir yanıt oranı, onaylı bir tedaviyi ya da sağkalım yararını ortaya koymaz.

Gedatolisib: bu seçenek kimler için

Gedatolisib ile fulvestrant, palbosiklib ile veya palbosiklib olmadan, ABD'de metastatik koşulda en az bir endokrin tedavi basamağında ilerleme sonrasında ya da sırasında PIK3CA mutasyonu saptanmamış HR pozitif, HER2 negatif lokal ileri veya metastatik hastalığı olan yetişkinler için onaylıdır. Mutasyon gerekliliği, PIK3CA mutasyonlu kanser için seçilen tedavilerden farklıdır. Tedavi, ağız bakımının korunmasını ve deri reaksiyonları ile yüksek kan glukozunun izlenmesini gerektirir.

• Yumurtalık işlevini etkileyebilecek tedavilerden önce doğurganlığın korunmasını görüşün; adetlerin geçici olarak kesilmesi kısırlığı veya menopozu güvenilir biçimde göstermez.
• Endokrin tedavi sırasında süregelen eklem ağrısını, sıcak basmalarını, vajinal belirtileri veya ruh hâli değişikliklerini bildirin. Destekleyici önlemler veya üzerinde anlaşılmış bir tedavi düzenlemesi tedaviyi sürdürmeye yardımcı olabilir.
• Rekonstrüksiyonu, beden imajını, cinselliği ve rehabilitasyonu tedavi planlamasının parçası olarak görüşün; zamanlamayı cerrahiye ve olası radyoterapiye göre uyarlayın.
• Kemik sağlığını, egzersizi ve beslenmeyi, tedavi gerektirdiğinde kalp izlemini sorun. Destekleyici ve palyatif bakım, aktif kanser tedavisine eşlik edebilir.

Kol şişmesi ve lenfödem

Lenf nodu cerrahisi ve radyoterapi lenfödem riskini artırabilir. Yeni ağırlık, gerginlik veya şişlik erken değerlendirilmelidir; rehabilitasyon ve bu konuda eğitimli bir lenfödem hizmeti yardımcı olabilir. Ani kızarıklık, ısı artışı, ağrı veya ateş, enfeksiyon ya da başka bir neden açısından hemen değerlendirilmelidir.

Amacı belirli bir takip planı

Erken evre tedavi sonrası takip genellikle belirtilerin gözden geçirilmesini, muayeneyi ve yapılan ameliyata uygun meme görüntülemesini içerir. Endişe verici bulgusu olmayan ve genel durumu iyi bir kişide rutin vücut taramaları veya tümör belirteçleri otomatik olarak yardımcı değildir. Metastatik tedavi sırasındaki takibin amacı farklıdır: yanıtın, toksisitenin ve planın değişip değişmemesi gerektiğinin değerlendirilmesi.

Yararlı bir ikinci görüş belirli bir soruyu yanıtlamalıdır: Tanı tam mı? Ameliyat öncesinde tedavi gerekli mi? Başka bir test planı değiştirir mi? İlerlemeden sonraki seçenek ne? Kısa bir özet yerine gerçek raporları ve görüntüleri getirin.

• Biyopsi ve cerrahi patoloji; histoloji, derece, ER/PR yüzdeleri, HER2 IHC ve varsa ISH sonucu dahil. Patoloji incelemesi gerekiyorsa preparatları veya dokuya erişimi düzenleyin.
• Meme ve evreleme görüntülemeleri raporlarıyla birlikte, ayrıca en son karşılaştırma görüntülemeleri.
• İlaç adlarını, tarihleri, yanıtı, kesilme nedenini ve önemli yan etkileri içeren bir tedavi zaman çizelgesi.
• Laboratuvarı ve test yöntemini belirten genetik ve moleküler raporlar; kandan yapılan kalıtsal testi tümör testinden ve dolaşımdaki tümör DNA testinden ayırın.
• Güncel ilaçlar, diğer sağlık sorunları, menopoz durumu, doğurganlıkla ilgili istekler ve pratik öncelikler.