Kolanjiyokarsinom

Kolanjiyokarsinom, safrayı karaciğerden bağırsağa taşıyan safra yollarında başlar. İntrahepatik hastalık karaciğerin içinde başlar; perihiler hastalık ana kanalların karaciğerden çıktığı bölgede gelişir; distal hastalık ise kanalın pankreasa yakın, daha aşağıdaki bölümünde görülür. Safra kesesi kanseri daha geniş safra yolu kanseri ailesine aittir, ancak kendi cerrahi yoluna sahiptir.

Tıkanmış safra akışı gözlerde veya deride sarılık, koyu idrar, açık renkli dışkı ve kaşıntıya yol açabilir. İntrahepatik tümörler bunun yerine karın rahatsızlığı, iştah kaybı veya görüntülemede bir bulgu ile ortaya çıkabilir. Bu semptomlar kanser dışı hastalıklarda da görülür. Primer sklerozan kolanjit, belirli safra kanalı anormallikleri ve kronik karaciğer veya safra yolu hastalıkları riski artırır; ancak birçok kişide tanımlanmış bir zemin hazırlayıcı durum bulunmaz.

Kontrastlı BT veya MR; tümörü, kan damarlarını, lenf nodlarını ve olası yayılımı haritalar. MRCP, endoskop yerleştirilmeden safra kanalı anatomisini gösterir. ERCP kanaldan örnek alabilir ve tıkanıklığı giderebilir; karaciğer kitlesinde farklı bir örnekleme yolu gerekebilir. Ekip doku alımını planlanan tedaviyi gözeterek planlamalı; her safra kanalı darlığına aynı sorun gibi yaklaşmamalıdır.

Ameliyat edilebilir olma olasılığı bulunan perihiler veya distal hastalıkta biyopsi konusunu önce hepatobiliyer ekiple konuşun. Periton yoluyla iğneyle örnekleme sonraki tedavi seçeneklerini, özellikle nakil değerlendirmesini etkileyebilir. Olumsuz bir fırçalama örneği kanseri güvenilir biçimde dışlamaz. CA19-9 destekleyici bir bilgidir: tıkanıklık veya iltihap düzeyi yükseltebilir ve bazı kişiler bu belirteci üretmez.

Sarılıkla birlikte ateş veya titreme, kötüleşen karın ağrısı, konfüzyon ya da belirgin güçsüzlük kolanjit veya sepsise işaret edebilir ve acil tıbbi değerlendirme gerektirir. Tıkanmış bir stent, kanser tedavisi başka açılardan etkili olsa bile benzer sorunlara yol açabilir.

Drenaj, semptomları ve karaciğer testlerini tedaviye olanak verecek kadar iyileştirebilir. Zamanlaması ve yolu enfeksiyona, tıkanıklığa ve planlanan ameliyata bağlıdır. Doğrudan ameliyata giden her hasta ameliyat öncesi stent gerektirmez. Perihiler hastalıkta ekibin hangi karaciğer segmentlerinin drene edileceğine karar vermesi gerekir; yalnızca daha fazla stent yerleştirmek her zaman daha iyi değildir.

Potansiyel olarak küratif cerrahi, yeterli işlev gören karaciğer ve güvenli bir safra drenaj yolu bırakarak kanseri tamamen çıkarmayı amaçlar. İntrahepatik tümörler genellikle karaciğer rezeksiyonu gerektirir; perihiler tümörler safra kanalı ve majör karaciğer rezeksiyonu gerektirebilir; distal tümörler çoğunlukla Whipple ameliyatı olarak da bilinen pankreatikoduodenektomi gerektirir. Ameliyat, ortak “safra yolu kanseri” adıyla değil anatomiyle belirlenir.

İyileşme sonrasında adjuvan kapesitabin, rezeksiyon ardından görüşülecek referans bir seçenektir. Cerrahi sınır durumu, lenf nodları, iyileşme ve tedaviye tolerans önemlidir. Radyoterapi veya kemoradyasyon herkese otomatik olarak değil, seçici biçimde değerlendirilir. Nakil, özellikle sıkı protokoller altındaki belirli perihiler olgularda, çok dikkatle seçilmiş hastalara ayrılmış özel bir yoldur; rezeke edilemeyen bir tümör otomatik olarak bu koşulu karşılamaz.

Kombinasyon tedavisini tolere edebilen hastalarda gemsitabin ve sisplatin ile durvalumab veya pembrolizumab yerleşik birinci basamak yaklaşımlardır. ABD onayları ileri evre safra yolu kanserini kapsar ve bu kemoterapi kombinasyonları için PD-L1 pozitifliği gerektirmez. Bu kullanım, tek başına verilen biyobelirteç seçimli immünoterapiden farklıdır.

Böbrek işlevi, işitme, nöropati, enfeksiyon ve günlük işlevsellik, sisplatin temelli tedavinin uygun olup olmadığını etkiler. Toksisite yararın önüne geçecekse daha az yoğun bir yaklaşım yeğlenebilir. Görüntüleme yanıtı, semptomlar ve karaciğer testleri birlikte değerlendirilir. Hastalığı yeterince sınırlanan seçilmiş hastalar, uzman bir ekip tarafından cerrahi veya lokal tedavi açısından yeniden değerlendirilebilir.

İleri evre hastalıkta birinci basamak tedaviden önce veya bu tedavi sırasında moleküler profilleme planı isteyin. İlgili sonuçlar arasında FGFR2 füzyonları veya yeniden düzenlenmeleri, IDH1 mutasyonları, HER2, BRAF V600E ve MSI/MMR yer alır; daha geniş paneller NTRK veya RET füzyonları gibi daha seyrek hedefleri de değerlendirebilir. Sıklıkları yerleşime ve patolojiye göre değişir; test, tümörün yerine ilişkin varsayımlarla ikame edilmemelidir.

Örneğin yeterli olup olmadığını, testin gen füzyonlarını saptayıp saptamadığını ve HER2 protein testinin kapsanıp kapsanmadığını sorun. Mutasyon, amplifikasyon ve füzyon farklı bulgulardır. Tümör profillemesi kalıtsal risk testinden de farklıdır; kalıtsal olma olasılığı taşıyan bir sonuç ayrı bir genetik değerlendirme gerektirebilir.

Aşağıdaki örnekler yetişkinler için ABD endikasyonlarını açıklar; bulunabilirlik ve onaylı kullanım, tedavinin planlandığı ülkede doğrulanmalıdır. Pemigatinib ve futibatinib onayları herhangi bir FGFR değişikliğini değil, FGFR2 füzyonunu veya yeniden düzenlenmesini gerektirir. Bu ilaçların kolanjiyokarsinom endikasyonları ile zanidatamabın safra yolu endikasyonu, yarar doğrulaması gerektiren hızlandırılmış onay statüsünü korumaktadır.

Mide ve özofagus adenokarsinomu için daha yeni zanidatamab kombinasyonlarının uygunluk kuralları farklıdır. Bunların IHC 2+/ISH pozitif seçeneği safra yolu endikasyonuna aktarılmamalıdır.

Tedaviyi değiştirmeden önce ilerleme bölgesini, önceki yararı, yan etkileri ve moleküler sonuçları gözden geçirin. FOLFOX, gemsitabin–sisplatin sonrasında daha ileri kemoterapi alabilecek durumda olan hastalarda randomize kanıta sahiptir. Özgün çalışma rutin birinci basamak immünoterapiden önce yapılmıştır; bu, sonuçlarını bugün uygularken önem taşır. Eşleşen bir hedefe yönelik tedavi veya bir klinik çalışma başka bir seçenek olabilir.

Karaciğere yönelik radyasyon, ablasyon veya arteriyel tedaviler seçilmiş, karaciğerle sınırlı olgularda yardımcı olabilir; ancak hastalık başka bölgelere yayıldığında sistemik değerlendirmenin yerini almaz. HER2 IHC 3+ tümörlerde trastuzumab deruxtecan, önceki tedavi sonrasında tatmin edici bir alternatif kalmadığında ABD'de katı tümörler için ayrı bir hızlandırılmış endikasyona sahiptir. İnterstisyel akciğer hastalığı riski nedeniyle yeni başlayan öksürük veya nefes darlığı hızla bildirilmelidir.

Stent veya drenaj kayıtlarını; yerleştirme ve değişim tarihleri ile tıkanıklık ya da enfeksiyon durumunda aranacak kişiyle birlikte tutun. Kaşıntı, iştah kaybı, ağrı ve kilo kaybı için erken yardım isteyin. Takip, hem kanser nüksünü hem de safra yolu cerrahisinin veya drenajın pratik komplikasyonlarını dikkate almalıdır. Yükselen bir tümör belirteci, görüntülemeler ve tıkanıklık ya da enfeksiyon olasılığıyla birlikte yorumlanmalıdır.

FGFR inhibitörleri fosfat izlemi ve planlı göz muayenesi gerektirir; görme değişikliklerinde hemen iletişime geçilmelidir. Ivosidenib kullanımında kalp ritmi ve etkileşen ilaçlar dikkatle izlenmelidir. Her değerlendirmeye yalnızca kanser ilaçlarını değil, tüm ilaç listesini getirin.

• Patoloji raporu, varsa lamlar veya bloklar ve tam primer bölge.
• Özgün BT/MR dosyaları, ameliyat ve drenaj raporları, bilirubin ve böbrek işlevi seyri.
• Eksiksiz moleküler raporlar ile önceki tedavilerin tarihleri, etkileri ve toksisiteleri.